Ematemesi: possibili cause e terapie per il sangue dallo stomaco
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L'ematemesi è un sintomo:l'emissione di sangue dalla bocca, caratteristico di problemi a livello del tratto gastrointestinale. Quali sono le cause del sanguinamento? Quali i sintomi associati? Analizziamo la terapia che prevede innanzitutto la stabilizzazione dei parametri vitali del paziente al fine di evitare conseguenze fatali, e il trattamento farmacologico e chirurgico nei casi più gravi.
Cos'è l'ematemesi?
Il termine ematemesi si riferisce all'emissione, dalla bocca sottoforma di vomito, di sangue proveniente dal tratto superiore dell’apparato gastrointestinale, dall'esofago, dallo stomaco o dal duodeno. L'ematemesi è un sintomo, non una patologia, e la sua incidenza annua è di 100 - 150 casi ogni 100000 soggetti, con una mortalità del 6 - 12% e un rapporto uomo-donna di 2:1.
Tra le emorragie è quella che comporta il maggior numero di ricoveri, circa 300000 in un anno, corrispondenti all'80% dei ricoveri totali per emorragia.
L'ematemesi non va confusa con l'emottisi, che è l'emissione di sangue dopo un colpo di tosse, indice di una patologia a carico dei bronchi o dei polmoni.
Tipologie: dipendono dal colore del sangue.
L'ematemesi può manifestarsi con due diverse modalità, dipendenti dalla causa che ha determinato il sanguinamento gastrointestinale.
Possiamo avere:
- Ematemesi costituita da sangue rosso vivo: è indice di un'emorragia appena avvenuta e rappresenta il caso più grave poichè è solitamente massiva e indica che è stato perso un grande volume di sangue.
- Ematemesi costituita da sangue scuro: il sangue non viene emesso subito dopo che è avvenuta l'emorragia, ma ha il tempo di essere parzialmente digerito e pertanto viene emesso con vomito nerastro o rosso molto scuro, tanto da essere definito vomito caffetano, perchè ha una colorazione simile al caffè (dovuta alla trasformazione dell'emoglobina, il pigmento che si trova all’interno dei globuli rossi, in ematina, cioè il gruppo eme che costituisce una parte dell’emoglobina, e dal contatto del sangue con l'acido cloridrico contenuto nello stomaco). Indica un sanguinamento più lento e pertanto un minore volume di sangue perso.
A cosa è dovuta? Le possibili cause dell’ematemesi.
Le cause di ematemesi sono da ricondursi a patologie gastrointestinali che possono provocare la comparsa di emorragie. Tra queste abbiamo:
- Ulcera: l'ulcera gastrica e l'ulcera duodenale sono tra le maggiori cause di ematemesi, si stima infatti che il fenomeno si verifichi nel 50% delle persone affette da ulcera. Un'ulcera è una lesione di una mucosa che può essere causata da diversi fattori, uno dei più comuni è rappresentato dalla gastrite erosiva causata da alcuni farmaci, come per esempio gli antinfiammatori non steroidei.
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- Varici esofagee: le varici esofagee sono delle dilatazioni di alcuni vasi dell'esofago che si formano, solitamente, in seguito all'instaurarsi di ipertensione portale, cioè un aumento della pressione sanguigna nella vena porta (che drena il sangue venoso proveniente dalla cavità addominale e dal fegato portandolo poi nella vena cava inferiore e da lì al cuore e ai polmoni per l'ossigenazione). L'ipertensione portale con sviluppo di varici esofagee è un tipico sintomo della cirrosi epatica, una patologia in cui la funzionalità epatica risulta compromessa e che può essere causata da un eccesso di alcol (le varici esofagee sono comuni nei soggetti alcolisti) o a causa di infezioni virali (per esempio epatite C).
Puoi approfondire le cause delle varici esofagee e come è possibile prevenirle.
- Malattia emorragica del neonato: anche nei bambini, ed in particolare nei neonati, può verificarsi ematemesi. Di solito il fenomeno è correlato ad una patologia legata all'assenza di vitamina K, una vitamina importante per la produzione dei fattori della coagulazione, che a causa della non completa maturazione del fegato non viene sintetizzata. In tale patologia l'ematemesi si verifica un paio di giorni dopo la nascita.
- Sindrome di Mallory - Weiss: è una patologia in cui, per cause non ancora chiare ma si pensa correlate a ripetuti episodi di vomito correlati all'abuso di alcol, si ha una lacerazione dello sfintere gastroesofageo (l'anello di muscolatura situato al passaggio tra esofago e stomaco). La lacerazione dello sfintere provoca una perdita di sangue che si può manifestare mediante ematemesi.
- Trauma fisico: un evento traumatico, come per esempio un incidente stradale o un colpo ricevuto durante un allenamento sportivo, può determinare la rottura di alcuni vasi a livello del tratto gastro - intestinale con conseguente insorgenza di ematemesi.
- Tumori: neoplasie dello stomaco, del tratto superiore dell'intestino, del pancreas, del fegato o dell'esofago possono provocare ematemesi con diverse modalità. Un esempio è la diretta erosione della mucosa che provoca la crescita del tumore oppure, nel caso del fegato, l'instaurarsi di un'ipertensione portale con sviluppo di varici esofagee.
- Angiodisplasia gastrica: è una patologia in cui ha una malformazione dei vasi sanguigni del tratto gastrointestinale, che vanno incontro a frequenti rotture e di conseguenza a perdite di sangue dallo stomaco tali da provocare ematemesi.
Sintomi associati all’emissione di sangue dallo stomaco.
Come precedentemente accennato l'ematemesi non è una patologia ma un sintomo, a cui possono associarsi altri sintomi come per esempio:
- Melena: indica la presenza di feci miste a sangue, di colore scuro, a causa della digestione del sangue. Sebbene l'ematemesi possa presentarsi con o senza melena, è frequente che si manifesti insieme a questo sintomo, specialmente nel caso di ulcere duodenali o di gastriti erosive.
- Anemia: si verifica a causa della perdita di sangue causata dall'emorragia. All'anemia si correlano sintomi quali stanchezza, dispnea da sforzo (mancanza d'aria dopo uno sforzo fisico), astenia, tachicardia e pallore di cute e mucose.
- Shock ipovolemico: si verifica in caso di massiva emorragia che causa una rapida diminuzione del volume di sangue portando l'organismo in uno stato di shock con riduzione della pressione sanguigna, tachicardia, e stato di coma. Se non trattato in tempo può essere letale per il soggetto.
Altri possibili sintomi sono nausea e sudorazione fredda, causati dalla riduzione del volume sanguigno o dall'anemia, e presenza di dolore addominale.
La diagnosi.
Dopo aver stabilizzato il paziente e scongiurato il rischio di pericolo di vita il medico potrà procedere ad una serie di indagini volte a comprendere la natura del problema che ha determinato la presenza di ematemesi.
La diagnosi prevede le seguenti tappe:
- Un'accurata anamnesi in cui chiedere al paziente o ai suoi familiari delle informazioni relative a farmaci assunti, presenza di neoplasie, precedenti episodi di emorragie gastrointestinali e presenza di sanguinamenti rettali o di melena.
- Esame obiettivo in cui il medico mediante osservazione del paziente potrà rilevare alcuni parametri che possono indicare la presenza di una patologia, come masse addominali, presenza di ascite o ittero (segni di cirrosi epatica), misurazione della pressione e della frequenza cardiaca.
- Indagini strumentali come la gastroscopia, per individuare la presenza di lesioni come l'ulcera gastrica o duodenale.
- Altri eventuali esami possono essere esecuzione di tac o risonanza magnetica per rilevare la presenza di masse tumorali.
Che fare?
Prima della diagnosi che consente di individuare la causa del problema, è essenziale stabilizzare i parametri vitali del paziente al fine di evitare conseguenze letali come un forte shock ipovolemico, successivamente si passerà al trattamento.
Misure di pronto intervento
Un adeguato intervento di pronto soccorso, mirato alla stabilizzazione dei parametri vitali, quando si presenta un paziente con ematemesi è fondamentale per garantire la sopravvivenza stessa del paziente. In particolare il trattamento in urgenza prevede:
- Misurazione della pressione sanguigna e valutazione dello stato di coscienza del paziente.
- Somministrazione di liquidi (soluzioni cristalloidi come quelle a base di cloruro di sodio) per via endovenosa per ripristinare il volume ematico ridottosi con l'emorragia.
- Esecuzione degli esami di laboratorio per valutare la quantità di sangue persa con l'emorragia. Gli esami che vengono eseguiti sono conta dei globuli rossi, concentrazione dell'emoglobina, azotemia ed elettroliti.
- Se necessario, somministrazione di unità di sangue (trasfusione) al fine di ripristinare la quantità di sangue perso con l'emorragia.
Terapia.
Una volta stabilizzato il paziente e compreso il motivo dell'ematemesi sarà possibile procedere con delle terapie volte a fermare l'emorragia in corso o a prevenire l'insorgere di altre emorragie.
Le tecniche utilizzate possono essere:
- Nel caso di rottura di varici esofagee introduzione di un sondino naso - gastrico speciale (chiamato sonda di Blackmore), dotato di un palloncino che si gonfia una volta introdotto a livello dell'esofago e comprime la lesione, fermando così l'emorragia.
- Esecuzione di una esofagogastroduodenoscopia mediante una sonda dotata sia di telecamera, per mostrare al medico il tratto gastrointestinale, sia di strumenti chirurgici utili per il trattamento immediato della lesione.
- Somministrazione per via orale di farmaci anti emorragici come per esempio l'acido tranexamico, conosciuto con il nome commerciale di Tranex, e di farmaci che riducono l'acidità gastrica nel caso di ulcera, come per esempio inibitori della pompa protonica (ad esempio omeoprazolo) e farmaci gastroprotettori (ad esempio idrossido di magnesio e alluminio).
- Esecuzione di una terapia termica che sfrutta il calore per cauterizzare i vasi sanguigni che provocano l'emorragia.
- Esecuzione di una terapia meccanica, mediante l'utilizzo di clip metalliche che vanno a chiudere i vasi che hanno causato l'emorragia.
Nel caso in cui le terapie endoscopiche e farmacologiche non abbiano dato i risultati sperati è possibile procedere con l'intervento chirurgico.
Vi sono varie tipologie di intervento in base ai casi, tra cui possiamo citare l'emostasi diretta del tratto di mucosa ulcerata, l'embolizzazione delle varici esofagee e la devascolarizzazione dei vasi sanguigni responsabili delle emorragie. Nei casi più gravi di ulcera si procede ad una resezione gastrica parziale del tratto coinvolto.
Alimentazione.
Inoltre, nei primi giorni dopo l'ematemesi, si consiglia al paziente di rimanere a digiuno, per evitare l'insorgenza di ulteriori emorragie, e successivamente di seguire per un paio di giorni una dieta liquida a base di frullati, minestre, brodi e succhi di frutta.
Prognosi.
La prognosi, relativa al sintomo e non alla patologia, è solitamente benigna.
Nell'80% dei pazienti l'emorragia si risolve spontaneamente.
Nel restante 20% dei casi, l'emorragia severa richiede chirurgia con possibilità di una prognosi infausta.