Infarto intestinale: sintomi, cause, terapia e mortalità dell'ischemia.

L'infarto intestinale è un'ischemia dell'intestino provocata da un'interruzione del flusso sanguigno dovuta, di solito, a fenomeni di tipo ostruttivo. Le cause dell’ostruzione, possono essere varie e se non trattata tempestivamente ha una mortalità elevatissima, intorno al 60 - 90%. Analizziamo le possibili terapie in funzione del tipo di infarto, che possono essere farmacologiche o nel caso di infarto arterioso, chirurgiche.

Infarto intestinale: sintomi, cause, terapia e mortalità dell'ischemia

    Indice Articolo:

  1. Caratteristiche e tipologie
  2. Sintomi
  3. Cause
  4. Diagnosi
  5. Prognosi
  6. Terapia

Infarto intestinale: caratteristiche e tipologie

L'infarto intestinale, chiamato anche con il termine medico di colite ischemica, è una condizione patologica che si verifica quando si ha un'interruzione improvvisa del flusso di sangue verso l'intero intestino o verso un tratto di esso.

E' un evento che rappresenta tra l'1 e il 2% delle urgenze chirurgiche addominali e colpisce prevalentemente gli anziani ma può manifestarsi anche nei bambini, in particolare nei neonati che nascono prematuri. La prognosi è purtroppo, infausta nella maggior parte dei casi, tanto che la mortalità è compresa tra il 60 e il 90% nei soggetti colpiti.

L’interruzione del flusso sanguigno è provocata dall'occlusione totale o parziale delle arterie o delle vene che irrorano e drenano il sangue del tratto intestinale.

  • Nell'infarto arterioso, si può avere l’ostruzione di due o più delle arterie che portano il sangue all’intestino (nello specifico arteria celiaca, mesenterica superiore e mesenterica inferiore) o l’ostruzione di una porzione di arteria chiamata segmento di Reiter, (più precisamente un tratto dell'arteria mesenterica superiore, da cui originano altre tre arterie “colica, colica media ed ileocolica”).
  • Nell'infarto venoso, più raro, si ha l'ostruzione delle vene che portano il sangue dall'intestino alla circolazione venosa. Tale infarto è spesso correlato alla formazione di un coagulo di sangue definito trombo.

Tipologie.

In realtà le tipologie di infarto intestinale sono tre, in base al segmento di intestino colpito:

  • Ischemia colica: è causata da una riduzione marcata della circolazione sanguigna a livello delle arterie del colon e può colpire l'intero colon o solo un tratto di esso (ascendente, trasverso, discendente, sigma). È la forma di infarto intestinale più diffusa e colpisce prevalentemente i soggetti anziani, in particolare quelli al di sopra dei 60 anni, ma può verificarsi anche in età giovanile.
  • Ischemia mesenterica: riguarda prevalentemente le arterie che irrorano l'intestino tenue. Può colpire tutto l'intestino tenue o solo un tratto (duodeno, digiuno, ileo) e può manifestarsi sia in forma acuta, con esordio improvviso, sia in forma cronica, con esordio più lento.
  • Trombosi venosa mesenterica: ad essere colpite in questo caso sono le vene del tratto intestinale, in particolare la vena mesenterica che è quella che trasporta il sangue dall'intestino alla circolazione venosa. Se la vena mesenterica risulta ostruita il sangue non arriva alla circolazione venosa ma defluisce tornando verso l'intestino e determinando gonfiori e sanguinamenti.

Sintomi: come riconoscere il blocco del flusso di sangue verso l’intestino?

I sintomi dell'infarto intestinale, sono diversi in base al tratto di intestino colpito.

In particolare, possono esservi delle forme asintomatiche, che si manifestano quando non si ha l'ostruzione totale di due o più arterie ma un'ostruzione parziale. In questo caso, il flusso di sangue, seppur ridotto, continua a raggiungere l'intestino e pertanto non si manifestano sintomi.

In altri casi invece si può avere un esordio acuto con una ben precisa sintomatologia:

  • Diarrea, talvolta associata a sangue, con urgenza di defecare.
  • Vomito e febbre.
  • Stato di shock.
  • Forti dolori addominali ad esordio improvviso.
  • Ipotensione arteriosa e tachicardia.

Tra i sintomi cronici possiamo invece citare:

  • Gonfiore addominale, addome globoso e dolorante, con un dolore che aumenta di intensità man mano che passano i giorni.
  • Perdita di peso.
  • Nausea e vomito.
  • Diarrea o al contrario stipsi, con possibile occlusione intestinale.
  • Sensazione di dolore e gonfiore dopo i pasti, in particolare il dolore si manifesta sottoforma di crampi ed insorge circa mezz'ora dopo aver mangiato, protraendosi per un tempo variabile da 1 a 3 ore.

Cause dell’ostruzione venosa o arteriosa.

Le cause di ischemia intestinale possono essere suddivise in due grandi categorie, cause occlusive e cause non occlusive.

Tra le cause occlusive, arteriose e venose, distinguiamo:

  • L'aterosclerosi, che rappresenta la prima causa di ostruzione arteriosa e che è determinata dalla formazione di placche lipidiche a livello delle arterie. La presenza di “placche ateromatose” provoca la trombosi arteriosa a causa della riduzione del calibro delle arterie.
  • Le embolie arteriose, come conseguenza di fenomeni di fibrillazione atriale o di endocardite infettiva o di interventi chirurgici a livello cardiaco.
  • L'ostruzione meccanica, derivante da interventi chirurgici, aderenze, ernie o tumori del tratto intestinale.
  • La formazione di trombi, in particolare a livello venoso, formati da coaguli di sangue, che sono frequenti in pazienti con problemi epatici, neoplastici o con disturbi della coagulazione. La presenza di un coagulo di sangue è responsabile della trombosi venosa, che si verifica quando il coagulo ostruisce la vena impedendo al sangue di passare.

Tra le cause non occlusive possiamo citare:

  • Assunzione di farmaci ormonali come i contraccettivi e di farmaci vasocostrittori o vasodilatatori.
  • Problemi a livello cardiocircolatorio come ipertensione, ipotensione, aritmia, scompenso cardiaco, ed insufficienza cardiaca.
  • Problemi di coagulazione determinati da patologie genetiche come l'anemia falciforme oppure da condizioni di eccessiva viscosità del sangue.
  • Assunzione di determinate tipologie di droghe come la cocaina o le metanfetamine, che provocano spasmi a livello dei vasi sanguigni.

Tuttavia queste ultime sono da considerarsi più dei fattori di rischio che delle vere e proprie cause.

Diagnosi: riconoscere l’infarto intestinale è di vitale importanza.

Diagnosticare tempestivamente l’infarto intestinale, è fondamentale per garantire la sopravvivenza del paziente quando arriva in ospedale. Tra le indagini maggiormente utilizzate abbiamo:

  • Esami ematochimici: con il prelievo di sangue si osserva, nei soggetti colpiti da infarto addominale, l'alterazione di alcuni parametri, come:
    • L’innalzamento della troponina, della lattico deidrogenasi e dei lattati in generale, delle amilasi e della fosfatasi alcalina, tutti parametri correlati ad un danno ai vasi sanguigni. Viene evidenziato anche un quadro di acidosi metabolica dovuto ad un eccesso di radicali acidi nel sangue.
  • Tac e angio - tac: la tac con mezzo di contrasto e la sua versione specifica per valutare lo stato dei vasi sanguigni che prende il nome di angio - tac, rappresenta la tecnica di imaging di elezione per la diagnosi di infarto addominale. Mediante questa metodica è possibile individuare le anse intestinali colpite da infarto e localizzare l'eventuale occlusione che ne ha determinato la comparsa.
  • Altre tecniche di imaging: tra le altre tecniche di imaging che possono essere utilizzate vi sono la radiografia addominale, l'ecografia e la risonanza magnetica. La prima tuttavia non consente di fare diagnosi differenziale di infarto addominale poichè presenta quadri clinici aspecifici e sovrapponibili a diverse patologie, la seconda è di difficile utilizzo a causa del dolore addominale, mentre la terza è scarsamente utilizzata in pronto soccorso.
  • Endoscopia e colonscopia: si utilizzano per vedere, attraverso una sonda, l'intestino tenue ed il colon e comprendere se vi sono fenomeni ostruttivi. Serve per lo più per la diagnosi differenziale tra infarto intestinale ed altre patologie occlusive.

Puoi approfondire come si esegue la colonscopia.

  • Chirurgia esplorativa: talvolta quando la tac o l'angio - tac non identificano l'infarto addominale o lasciano dei dubbi, l'unico modo per diagnosticare in modo sicuro la patologia è quello di aprire l'addome del paziente e sottoporlo ad un intervento chirurgico esplorativo. In questo caso la chirurgia avrà sia scopo diagnostico che curativo poichè, una volta individuato il problema, si potrà intervenire direttamente.

Prognosi e complicanze dell’ischemia intestinale.

L'infarto intestinale ha una prognosi severa e in molti casi è una patologia fulminante che porta a morte il soggetto nel 100% dei casi.

Altre volte invece la mortalità è compresa tra il 60 e il 90% a causa delle complicanze che si manifestano come per esempio:

  • Necrosi di una parte di intestino, cioè le cellule di quest’area, vanno incontro a morte non ricevendo più ossigeno e nutrimenti attraverso il sangue. In base a quanto è esteso il danno si può perdere la funzionalità di una parte di intestino o dell'intero intestino.
  • Peritonite, ovvero un'infezione del peritoneo, la membrana che riveste i visceri addominali e che viene causata dalla fuoriuscita del materiale fecale per il danno all'intestino. Questo determina uno stato di infezione addominale molto severo, che spesso è la prima causa di morte del paziente.
  • Sepsi generica, ovvero l'infezione sviluppatasi a livello addominale raggiunge la circolazione sanguigna e colpisce quindi l'intero organismo.
  • Stenosi dell'intestino, cioè restringimento di un tratto intestinale che deve essere rimosso per evitare l'insorgenza di un'occlusione intestinale. Questa condizione può portare il medico a scegliere di realizzare una stomia, temporanea o definitiva, cioè di creare un ano artificiale sull'addome del paziente a cui verrà applicato un sacchetto per la raccolta delle feci.

La terapia: farmacologica e chirurgica per i diversi tipi di infarto dell’intestino.

Per questa patologia, è necessario non appena il paziente arriva in pronto soccorso, stabilizzare i parametri vitali, contrastare le eventuali ipotensione e tachicardia, l'acidosi metabolica, lo shock e il dolore addominale. Una volta che l’emergenza è rientrata, si procede con la diagnosi in base ai casi, con il trattamento farmacologico o con quello chirurgico.

Trattamento con uso di farmaci.

La terapia farmacologica è indicata nel caso in cui si verifichi un infarto del colon oppure un infarto addominale venoso:

  • Nel caso di infarto del colon, la guarigione, grazie alla grande rete di vascolarizzazione presente, è spesso spontanea e l'evento acuto pian piano evolve verso un quadro clinico subacuto e poi cronico. In questo caso il medico potrà prescrivere degli antibiotici per prevenire le possibili infezioni peritoneali e solitamente la durata della terapia è di 7 - 10 giorni.
  • Nel caso di infarto venoso, la terapia medica prevede la somministrazione di farmaci anticoagulanti che aiutino a disgregare il trombo che ha provocato l'ostruzione della vena intestinale. Oltre a questi farmaci, vengono somministrati anche gli anti aggreganti, per prevenire la formazione di nuovi trombi e i vasodilatatori, per consentire la dilatazione dei vasi sanguigni. Questa terapia ha una durata di circa 2 - 3 mesi.

Il trattamento farmacologico viene eseguito in regime di ricovero poichè il paziente deve essere tenuto sotto stretta osservazione. Se dopo 5 - 6 giorni non si osservano miglioramenti allora si dovrà intervenire chirurgicamente.

Intervento chirurgico: l’unica strada in caso di diagnosi tardiva.

L'intervento chirurgico è la scelta di elezione in caso di infarto del tenue, infarto intestinale di tipo arterioso, nel caso in cui si abbia una diagnosi tardiva, che superi le 6 - 8 ore dall'insorgenza dell'evento oppure quando la terapia farmacologica non è stata efficace.

Lo scopo dell'intervento è quello di ristabilire la vascolarizzazione dell'intestino in modo da evitare che si abbia una massiva morte cellulare ed un danno irreparabile.

L'intervento si svolge in laparotomia, ovvero il chirurgo:

  • Pratica un'incisione verticale lungo la linea ombelicale (solitamente dal processo xifoideo dello sterno alla linea pubica) e apre l'addome del paziente.
  • Una volta aperto l'addome esplora la cavità addominale, per comprendere dove si è verificata l'ostruzione e il conseguente infarto. Le anse intestinali colpite, mostreranno un colore violaceo e tendente al nero e il liquido peritoneale intorno ad esse spesso ha un aspetto ematico (cioè rosso sangue).
  • Identificato il sito in cui si è interrotta la vascolarizzazione il chirurgo provvede alla rimozione del tratto di intestino interessato e al collegamento dei due tratti di intestino rimanenti.

L'intervento si svolge in anestesia totale e il decorso post operatorio è di circa 7 - 10 giorni. Nei primi giorni di convalescenza post intervento, il soggetto dovrà essere mantenuto a digiuno e alimentato per via endovenosa, successivamente dovrà seguire una dieta liquida o semi liquida per consentire la corretta cicatrizzazione dell'intestino.

Supervisione: Vincenzo Angerano - Collaboratori: Dott.sa Margherita Mazzola (Biologa - Nutrizionista)- Dott.sa Roberta de Martino
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