Isteroscopia: diagnostica o operativa. Procedure e rischi

Ultimo aggiornamento: 13 Giugno 2019

Consulente Scientifico:
Dottoressa Laura Lombardo
(Specialista in ostetricia)

Approfondimento sull'isteroscopia? A cosa serve? In quali casi o patologie può essere utile effettuarla a scopo diagnostico o operativo? Scopriamo le procedure che vengono utilizzate e i rischi che comporta, che ormai si attestano su percentuali molto basse.

Che cosa è l’isteroscopia?

Secondo la definizione della SIEG (Società Italiana Endoscopia Ginecologica), l’isteroscopia è una tecnica endoscopica che permette di poter visualizzare le pareti interne dei genitali femminili e di penetrare all’interno della cavità uterina.

Tramite una “telecamerina” è possibile, infatti, visualizzare:

• la vagina e le sue pareti,
• l’orifizio uterino esterno e il canale cervicale,
• l’orifizio uterino interno e la cavità uterina, l’endometrio, il fondo uterino e le due aperture (osti) delle tube di Falloppio.

Data la vastità di strutture che è possibile “studiare”, ha molti campi di applicazione, tuttavia, essendo un esame invasivo, sebbene poco doloroso, non può essere utilizzato come test di screening, ma viene prescritto solo in determinati casi.

Viene generalmente eseguita in regime ambulatoriale (Day Hospital), non necessita quindi di un ricovero vero e proprio e di conseguenza non è necessario restare una notte in ospedale o nella struttura dove viene praticata.

A cosa serve?

In base allo scopo per cui l'isteroscopia viene praticata, la distinguiamo in:

Diagnostica.

L'isteroscopia diagnostica viene eseguita a scopo esplorativo per studiare la morfologia di tutte le strutture visualizzate; non richiede anestesia, è poco dolorosa, viene percepito un fastidio come un crampo mestruale al basso ventre, se eseguita da personale qualificato e con esperienza e dura pochi minuti.

Operativa.

L'isteroscopia operativa, oltre a studiare la morfologia, ha anche una funzione chirurgica, ad esempio rimuovendo un polipo o una aderenza; in questo caso può essere necessario l’ausilio dell’anestesista per una blanda sedazione, nel caso l’intervento possa risultare particolarmente doloroso per la paziente. Nonostante ciò, anche in questo caso non è necessario il ricovero e la paziente potrà tornare a casa, appena si sentirà bene e se non interverranno complicazioni.

Quando si esegue?

L'isteroscopia diagnostica viene raccomandata in caso di:

• sanguinamento aspecifico, per poter indagare e scoprirne la causa, sia in età fertile che in pre o post menopausa;
• infertilità o poliabortività, per poter valutare la presenza di polipi o aderenze che interferiscono con l’attecchimento dell’embrione e in generale prima di una tecnica di fecondazione assistita;
• controlli successivi (follow up) ad interventi oncologici sull'utero, stadiazione dei tumori uterini o monitoraggio di pazienti a rischio, dopo raschiamento;
• approfondimento in caso di un reperto ecografico dubbio;
• individuazione di un dispositivo intrauterino ritenuto nella cavità (spirale);
• prima di un intervento chirurgico invasivo..

L'isteroscopia operativa viene raccomandata in caso di:

• rimozione di polipi endometriali o cervicali (formazioni generalmente di natura benigna che si localizzano a livello dell’endometrio o della cervice dell’utero; spesso asintomatici, talvolta si manifestano con piccoli sanguinamenti), individuati con una precedente isteroscopia diagnostica o tramite ecografia transvaginale;
• biopsie mirate;
• rimozione di fibromi o miomi sottomucosi, se non superano il diametro di 1,5 cm;
• lisi (rottura) delle aderenze, spesso causate da infezioni pregresse;
• iperplasia endometriale, nel caso in cui si renda necessaria una ablazione (rimozione) del tessuto endometriosico;

Puoi approfondire cause, sintomi e terapia per l'iperplasia endometriale.

• metroplastica, ossia la rimozione di un setto uterino, che non rende la cavità uniforme e che interferisce con l’istaurarsi di una gravidanza; in questo caso però è necessario selezionare accuratamente la paziente da sottoporre alla tecnica;
• rimozione di dispositivi intrauterini o parti di essi;
• rimozione di residui placentari o di materiale abortivo;

Spesso anche durante la procedura diagnostica si preleva un campione di endometrio da inviare al laboratorio per l’analisi istologica, in modo da poter verificare lo stato dell’endometrio stesso, o per le colture, per poter evidenziare eventuali infezioni, anche asintomatiche per la paziente.

Ci sono controindicazioni?

In alcuni casi, è assolutamente sconsigliata l’isteroscopia. Vediamoli qui di seguito brevemente:

• in caso di gravidanza, infatti, c’è l’altissimo rischio di provocare un aborto, quindi è fondamentale accertarsi prima di eseguire la procedura che la paziente non sia incinta;
• in caso di infezioni o infiammazioni del tratto genitale, in atto o recenti, perché c’è il rischio di diffondere l’infezione o di riacutizzarla; in questo caso, va prima curata con i farmaci specifici e, una volta accertata la guarigione, si può eseguire la procedura;
• in caso di carcinoma della portio, quando sono presenti cellule maligne nella parte della cervice che sporge in vagina c’è il rischio di lesionare le pareti e quindi diffonderle.

Come viene eseguita l'isteroscopia?

In caso di isteroscopia diagnostica (durata: pochi minuti), la paziente non necessita di digiuno in quanto non sarà necessaria la sedazione. Talvolta si consiglia alla paziente di fare una lavanda ginecologica la sera prima della procedura ed eventualmente anche un clistere, in quanto un retto pulito rende la tecnica meno fastidiosa e più breve.

Sia in ambulatorio che in ospedale, in genere viene dato alla paziente un camice e le si consiglia di urinare. Poi sul lettino viene posta in posizione ginecologica e la procedura ha inizio con l’introduzione dell’isteroscopio in vagina e poi nell'utero, con l’insufflazione del mezzo di distensione scelto.

Questa tecnica, detta vaginoscopia, è quella maggiormente utilizzata a tutt'oggi, in quanto non è necessario “pinzettare” con un ferro chirurgico il collo dell’utero, ne inserire uno speculum (che viene utilizzato per distendere le pareti uterine e poter osservare la cervice, ad esempio per effettuare un pap - test) o dei dilatatori per “aprire” il canale cervicale. Ha numerosi vantaggi:

• riduce al minimo il fastidio per la paziente,
• riduce i traumi sulle zone interessate.
• può essere praticata anche alle vergini, alle donne che soffrono di problemi vaginali (vaginismo) e in generale a tutte le donne giovani o anziane che non tollerano l’applicazione dello speculum.

Una volta visualizzata la cavità, si controllano le pareti, eventuali presenze “anomale”, il fondo uterino e i due sbocchi delle tube. Talvolta si procede con una pinza atraumatica a un piccolo prelievo di tessuto endometriale. Poi si ritrae con delicatezza lo strumento che, dopo una accurata pulizia, si invia alla sterilizzazione.

In caso di isteroscopia operativa (durata: 10 - 15 minuti o a seconda dell’intervento da eseguire) la procedura cambia leggermente se è necessaria la sedazione.

In quel caso la paziente osserverà il digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l’isteroscopia e talvolta è previsto un colloquio con un anestesista che valuterà gli esami ematochimici più recenti della paziente e un elettrocardiogramma. In questo caso, visualizzata la cavità uterina, si procede all’eliminazione del tessuto anomalo e alla eventuale coagulazione di piccoli sanguinamenti.

Che strumentario viene utilizzato per l’isteroscopia?

Per effettuare una isteroscopia, sia a livello ambulatoriale sia in una struttura ospedaliera, c’è bisogno di una strumentazione particolare: un monitor, una telecamera e l’isteroscopio.

Questi strumenti sono necessari per ricevere il segnale visivo che viene poi rimandato sul monitor, attraverso il quale l’operatore può vedere ciò che è presente nella cavità.

L’isteroscopio è costituito dall'ottica. Le ottiche sono di vario calibro (mediamente 4 - 5 mm), le più grandi permettono una visione migliore, ma sono meno tollerate dalla paziente. E’ quindi importante valutare il diametro migliore e che sia meno fastidioso possibile.

L’estremità è costituita in modo da penetrare meglio, senza arrecare dolore alla paziente e poter osservare l’utero evitando di muovere lo strumentario a destra o sinistra, ma solo facendolo ruotare sul suo asse.

Talvolta l’ottica è accompagnata da una “camicia”, attraverso la quale è possibile introdurre altri strumenti, come le forbici, l’ elettrobisturi per le aderenze, le pinze mono o bipolari per fermare i piccoli sanguinamenti, o il resettoscopio, per la rimozione dei polipi, dei fibromi e dei setti.

Un cavo a fibre ottiche collega l’ottica ad una fonte luminosa, che permette di illuminare il campo, dal momento che l’interno del corpo umano è buio e che dà un flusso costante di luce per tutta la durata della procedura.

Nel caso fosse necessario registrare l’intervento, sarà presente anche un registratore in modo da poter conservare copia dell’intervento su cd.

I mezzi di distensione.

Essendo l’utero una cavità virtuale, ossia una cavità che diventa tale solo se viene “riempita”, è necessario usare un mezzo che ne distenda le pareti.

Generalmente, sono utilizzati:

• mezzi gassosi, il principale è l’anidride carbonica, un gas conosciuto dall'organismo e meno pericoloso per il rischio di embolia gassosa. Permette una visione migliore e non distorta sia dei colori che dei dettagli. Il nostro occhio infatti è abituato a vedere attraverso i gas! La visione è offuscata in caso di piccoli sanguinamenti dato che il sangue non defluisce all'esterno.
• Mezzi liquidi, sono usati più spesso dei mezzi gassosi, perché permettono di pulire le zone con sanguinamenti, riducono il rischio di piccole bruciature causate dall’elettrobisturi (per la coagulazione) in quanto “raffreddano” la parte trattata. Il liquido più usato è la soluzione fisiologica, posta in una premisacca, che ne permette l’erogazione continua alla stessa pressione. In questo caso, l’isteroscopio sarà costituito da una doppia camicia, per permettere l’afflusso della soluzione e il deflusso all'esterno e quindi il lavaggio continuo della cavità.

In quali giorni del ciclo mestruale è possibile eseguire l'esame?

E’ necessario fare una distinzione tra donne in età fertile e donne in menopausa.

Nel primo caso, la procedura potrà essere eseguita immediatamente dopo il termine della mestruazione, quindi dal 4 al 12 giorno del ciclo. In questa fase, infatti, non solo si è certi che la paziente non è incinta ma si ha una visione migliore della cavità e dell’endometrio.

Se la paziente è in menopausa, non ci sono giorni prestabiliti.

Le donne affette da infezioni croniche, come le epatiti, devono segnalarlo alla struttura che prenderà i provvedimenti adeguati, ad esempio spostando le pazienti a fine seduta, per minimizzare il rischio di contagio.

La convalescenza post intervento.

Generalmente, al termine dell’intervento, la paziente torna in stanza e appena si sente bene, può tornare a casa. I fastidi che possono insorgere, comunemente, sono:

• leggero dolore al basso ventre, come crampi mestruali;
• un lieve indolenzimento a livello della scapola, se è stato usato un mezzo di distensione gassoso, per il passaggio del gas nelle tube;
• difficoltà di concentrazione, in caso di anestesia, che però tende a sparire nel giro di 24 ore;
• dolore alla schiena;
• piccole perdite ematiche per alcuni giorni.

Di norma non viene prescritto nessun antibiotico, ne prima ne dopo l’intervento, tranne in casi specifici (ad esempio patologie cardiache), la convalescenza a casa è di uno o due giorni, dopo circa una settimana si effettua un controllo ginecologico per accertarsi che la procedura sia andata a buon fine. I rapporti sessuali possono essere ripresi pochi giorni dopo l’isteroscopia, secondo parere del ginecologo.

L'isteroscopia è una procedura esente da rischi?

Come tutte le procedure invasive, non è completamente esente da rischi.

Infatti la paziente dovrà firmare un consenso informato, in cui è esposta la procedura e gli eventuali rischi, in relazione al tipo di isteroscopia che sarà praticata.

Di seguito sono illustrati i rischi principali di entrambe le tecniche:

Isteroscopia diagnostica:

• Perforazioni della parete uterina,
• Infezioni,
• Perdite di sangue,
• Riflesso vagale,
• Cicatrici (sinechie) interne.

Isteroscopia operativa:

• Perforazioni della parete uterina,
• Infezioni,
• Emorragia,
• Danno termico (v. sotto),
• Intravasazione (v. sotto),
• Cicatrici (sinechie) interne,
• Rischi dell’anestesia.

E’ da chiarire che sono eventi estremamente rari, specie in diagnostica.

Le infezioni: raramente, tanto da aver abolito la necessità di terapia antibiotica, che viene effettuata solo in casi specifici.

Le perforazioni della parete uterina: rischio < 1 %; ciò dipende molto dall'operatore che esegue la procedura. E’ sempre consigliata una visita ginecologica con ecografia prima di fare un’isteroscopia.

Il rischio di creare delle cicatrici sul tessuto uterino: rischio < 1%.

L’intravasazione: passaggio del mezzo liquido di distensione nei vasi. Ha un rischio < 1% ma quando si verifica è un evento potenzialmente letale. Per evitare ciò, è importante che la quantità di soluzione fisiologica utilizzata sia bassa e costante, e che non superi mai i due litri (Linee guida SIEG).

Il danno termico: raro, causato dall'utilizzo dell’energia elettrica monopolare per tagliare e/o coagulare.

Il riflesso vagale: calo della pressione associato talvolta a collasso, in 1/300 casi nel momento in cui l’isteroscopio supera la cervice uterina. Dipende molto dalla bravura dell’operatore e dalla dimensione dell’isteroscopio utilizzato.

I rischi dell’anestesia: in ogni intervento in cui vengono usati farmaci anestetici. Evento raro < 1%, spesso vengono utilizzati solo farmaci sedativi e a volte non è necessaria nemmeno l’intubazione.

Quali sono i costi dell’isteroscopia?

L’isteroscopia può essere effettuata sia in strutture private che in regime di Sistema Sanitario Nazionale.

Nelle strutture private, il costo dell’esame si aggira intorno ai 300 - 500 euro, in quanto vi sono comprese molte spese, tra cui l’operatore che esegue la procedura, il costo della sala operatoria, il costo dell’anestesista, se presente. Generalmente non necessita di tempi di attesa e ci si può affidare ad un medico specializzato.

Nelle strutture pubbliche, il costo è quello di un ticket e varia tra le strutture, in genere tra i 30 - 50 euro. Generalmente i tempi di attesa sono più lunghi ed è necessario affidarsi ad un medico che lavora presso quella struttura.

In entrambi i casi, può essere necessario aggiungere il costo dell’analisi del materiale prelevato e delle colture del tessuto, per la ricerca di infezioni.

Le nuove applicazioni di questa tecnica.

Nel 2002 è stata proposta una nuova tecnica di sterilizzazione tubarica mediante isteroscopia.

E’ stato messo a punto, infatti un sistema di dispositivi Essure (inserti morbidi e flessibili), che vengono impiantati nelle tube per prevenire l’incontro tra la cellula uovo e lo spermatozoo e quindi la gravidanza.

Questa tecnica di sterilizzazione ha tutti i vantaggi dell’isteroscopia (nessuna degenza, dolore lieve, nessuna cicatrice esterna, minima sedazione), rispetto alla “vecchia” chiusura tubarica laparoscopica, nella quale è necessaria l’incisione dell’addome, una profonda anestesia con intubazione, cicatrici visibili e maggior dolore.

I dispositivi Essure vengono utilizzati anche nei casi di infertilità tubarica, vengono, infatti, prima chiuse le tube e in seguito si sottopone la paziente a una tecnica di fecondazione assistita, aumentando le possibilità di gravidanza.

Tuttavia la FDA (Food and Drug Administration), in seguito a numerose segnalazioni ricevute circa i rischi derivanti dall'uso del contraccettivo, nel 2016 , ha deciso di riportare sull'etichetta del prodotto un' avviso sulle possibili reazioni gravi e potenzialmente mortali. In seguito a ciò la richiesta del dispositivo è crollata e la Bayer (la casa produttrice) ha deciso di cessare la vendita di Essure in Europa e di continuarla solo negli Stati Uniti.

Il Ministero della Salute, pertanto, ha richiesto il ritiro di tutti i dispositivi Essure presenti nelle strutture sanitarie italiane.