Legamento crociato anteriore: lesione o rottura. Sintomi, intervento, riabilitazione ed esercizi.

La lesione o rottura del legamento crociato anteriore (LCA) interessa uno dei quattro legamenti tesi tra femore e tibia e si manifesta con dolore acuto, sanguinamento, instabilità, impossibilità a reggere il peso del corpo. Vediamo quali sono le terapie della medicina ortopedica e riabilitativa odierna per recuperare la mobilità del ginocchio dopo questa che rappresenta il 20% di tutte le lesioni del ginocchio, ed è una delle più temute dagli sportivi.

Legamento crociato anteriore: lesione o rottura. Sintomi, intervento, riabilitazione ed esercizi

    Indice Articolo:

  1. Caratteristiche e tipologie
  2. Cause
  3. Sintomi
  4. Diagnosi
  5. Cure
  6. Riabilitazione
 

Lesione o rottura del legamento crociato anteriore: caratteristiche e tipologie.

La lesione del legamento crociato anteriore è la rottura di uno dei quattro legamenti posti tra il femore e la tibia. Rappresenta uno dei traumi sportivi più frequenti ed avviene quando il ginocchio è sottoposto ad una rotazione forzata o ad un’eccessiva distensione.

Non tutte le lesioni di questo legamento sono uguali; in particolare il sistema di classificazione delle lesioni legamentose identifica tre gradi di danno:

  • Grado I, la lesione è molto lieve e crea una perdita di tensione del legamento che non crea, nel complesso, un danno della funzione. Questo è solitamente il caso dello stiramento.
  • Grado II, in questo caso il legamento ha subito una lesione di tipo moderato o parziale (diventa sfilacciato o assottigliato). Il ginocchio viene percepito come instabile e si può avere una sensazione di cedimento durante il cammino.
  • Grado III, una rottura completa o lacerazione compromette la funzionalità del legamento e la stabilità del ginocchio. Per quanto riguarda l’infiammazione del legamento, invece, esso non mostrerà segni di danno alla sua struttura, ma tumefazione e dolore a causa di uno stress.

Anatomia e biomeccanica di questo legamento.

Anatomia del ginocchio

Il legamento crociato anteriore è un nastro fibroso formato per la maggior parte da fibre collagene, mentre solo il 10% delle sue fibre è di tipo elastico.

Insieme al legamento crociato posteriore, collega la tibia al femore creando una X cui deve il proprio nome. I due crociati insieme rappresentano il “pivot centrale”, ossia il centro di rotazione e stabilità del ginocchio. Questa loro proprietà è dovuta al fatto che si trovano all’interno della capsula articolare, anche se risultano separati dalla vera e propria cavità articolare essendo ricoperti dalla membrana sinoviale.

Il legamento crociato anteriore si origina nell’area intercondiloidea anteriore per andare a inserirsi sulla superficie mediale del condilo laterale.

L’orientamento delle sue fibre permette di riconoscere due porzioni principali con diverse caratteristiche biomeccaniche: la prima (postero-laterale), si tende a ginocchio esteso e previene lo spostamento posteriore del femore sulla tibia e l’iperestensione del ginocchio; la seconda (antero-mediale) si tende a ginocchio flesso, consentendo al legamento di essere frenante in tutte le posizioni.

Purtroppo la sua vascolarizzazione è piuttosto scarsa e questo ne determina, oltre ad una facile lesionabilità, una guarigione spontanea impossibile.

Cause: quando e come si rompe questo cordone fibroso?

Il 70% delle volte le lesioni o rotture di LCA avvengono durante lo svolgimento di attività sportive (specialmente tra le atlete di sesso femminile).

Gli sport nei quali l’incidenza di un danno a tale struttura è più alta sono:

  • calcio e rugby, prevale la lesione per colpo diretto al ginocchio;

  • sci e tennis, la lesionabilità è dovuta in special modo all’extrarotazione in valgo;

  • basket e pallavolo, prevalgono gli atterraggi con il ginocchio in iperestensione.

Quindi si potrebbe affermare che tutti gli sport che coinvolgono veloci cambi di direzione, salti o posizioni anomale forzate sono considerati ad alto rischio.

Ma veniamo alle attività della vita quotidiana: il semplice movimento di rotazione del ginocchio sul piede ben piantato a terra si può trasformare facilmente in un trauma distorsivo!

Quali sono i sintomi della lesione di LCA?

La sintomatologia è molto varia a seconda se si tratta di rottura o lesione e del grado della lesione: più questa è grave, più dolore e infiammazione saranno intensi.

  • Per prima cosa si percepisce il rumore di una lacerazione al momento del trauma (in particolare nella rottura totale) a cui segue un dolore acutissimo.

  • La lacerazione coinvolge non solo le fibre, ma anche le piccole arterie e vene che percorrono il legamento con conseguente sanguinamento, versamento articolare e quindi edema localizzato in corrispondenza dell’articolazione.

  • A tutto questo si aggiungono l’impotenza funzionale e l’instabilità, percepita come la sensazione di movimento anomalo e impossibilità del ginocchio a sostenere il peso del corpo.

  • Al danno del legamento potrebbe associarsi il coinvolgimento di strutture adiacenti, in particolare del legamento collaterale interno, della spina tibiale e del menisco mediale.

I segni dell’infiammazione scompaiono, solitamente, nel giro di due o tre settimane, mentre permane l’instabilità.

La diagnosi clinica e strumentale di questo trauma del ginocchio.

Per diagnosticare la lesione del legamento crociato anteriore l’esame obiettivo dell’articolazione e alcuni test specifici effettuati dallo specialista sono imprescindibili.

La diagnosi clinica viene integrata con le tecniche di imaging radiologiche che servono anche ad individuare eventuali lesioni associate.

Spesso il medico può dover fare un’artrocentesi (prelievo di liquido dal ginocchio con una siringa), e questo, oltre ad avere finalità terapeutiche permettendo la distensione della capsula, ha anche finalità diagnostiche, in quanto può segnalare un emartro, ossia la presenza di sangue all’interno dell’articolazione.

Vediamo nel dettaglio i test e le tecniche strumentali per avvalorare la diagnosi di LCA.

I test ortopedici.

I test ortopedici servono a valutare la lassità antero - posteriore e lassità rotatoria del ginocchio e sono i seguenti:

  • Test di Lachman: valido sia in fase acuta che in fase post-acuta e viene effettuato a ginocchio flesso di 20° tirando in avanti la tibia.

  • Jerk test (o segno di Ressault): per effettuare questo test l’esaminatore pone una mano al collo della tibia e una a piatto sulla testa del perone, lentamente porta l’arto in alto e in intrarotazione facendo compiere al ginocchio delle piccole flesso-estensioni; se durante l’esecuzione si presenta uno scatto (jerk), il test è positivo, ossia il legamento ha subito un danno la cui entità verrà evidenziata tramite gli esami strumentali.

  • Test del cassetto anteriore: valido solo in fase post-acuta (in quanto in fase acuta i movimenti della tibia possono essere bloccati dalla tensione delle strutture vicine e contratture antalgiche) e richiede una flessione di ginocchio a 90° con intra- ed extra-rotazione tibiale, mentre la tibia viene tirata anteriormente. Per entrambi i test la positività è data dallo scorrere in avanti della tibia senza “stop”.

  • Pivot-shift test: condotto con il paziente in posizione supina; l’esaminatore solleva l’arto con una mano che impugna la caviglia, intraruota leggermente la tibia e porta dolcemente il ginocchio in valgo. L’insufficienza del legamento permette una sublussazione del piatto tibiale laterale in avanti e in intrarotazione.

I test strumentali per confermare la diagnosi.

La Risonanza Magnetica (RMN) e la Tomografia Computerizzata (TC) sono utilizzate solo per confermare la diagnosi clinica.

La prima è solitamente preferita alla seconda avendo meno controindicazioni. Alla risonanza, di norma, il legamento appare come una struttura omogenea con bassa intensità di segnale (colori chiari); un suo interessamento è, perciò, segnalato dall’alterazione morfologica e una variazione dell’intensità di segnale (facendolo apparire disomogeneo), per esempio a causa della presenza di sangue.

Cosa fare in caso di lesione o rottura del crociato anteriore?

Una volta che lo specialista, attraverso i suoi test e gli esami strumentali, fa diagnosi di lesione di LCA, si passa alle varie proposte di terapia, che dipendono dall’entità della lesione e, soprattutto, da chi subisce la lesione. Vediamo quindi quali sono le terapie disponibili e i fattori che ne influenzano la scelta.

Terapia Conservativa.

Non sempre la chirurgia è la terapia d’elezione, anzi! La chirurgia è sempre un’opzione scelta per una ristretta cerchia di pazienti.

Nel caso in cui il paziente con lesione del legamento crociato anteriore abbia un’età superiore ai 50 anni o non svolga attività sportive ad alto impatto, la terapia conservativa è di prima scelta a prescindere dalla tipologia della lesione. Infatti, un rinforzo adeguato del muscolo quadricipite può ovviare l’assenza o l’insufficienza funzionale del legamento, stabilizzando anteriormente il ginocchio (ad esempio, partendo dalla posizione seduta, basta estendere il ginocchio per reclutare il quadricipite, così che compiere questo esercizio ripetutamente con delle cavigliere, aiuta il rinforzo del muscolo).

Terapia Chirurgica.

Questa è la terapia d’elezione per pazienti ad alto livello agonistico o pazienti sotto i 50 che mantengono una certa attività sportiva, essendo essa fondamentale per prevenire una precoce usura della cartilagine e quindi l’artrosi.

La tecnica chirurgica più utilizzata è l’intervento di ricostruzione del legamento in artroscopia attraverso il trapianto di tendini autologhi o di un donatore. L’artroscopia è una tecnica mini-invasiva che consente l’esecuzione di quest’operazione tramite un sondino guidato da una piccola telecamera e comprende quattro fasi:

  • asportazione dei residui di LCA lesionato e preparazione dello spazio per alloggiare il legamento nuovo;

  • creazione di due piccoli tunnel nel femore e nella tibia per inserire il neo -legamento;

  • alloggiamento dei tendini preparati precedentemente;

  • fissazione del legamento con due graffette in titanio.

Approfondisci come si effettua l'artroscopia

Se vi sono stati danni associati (ad esempio il menisco mediale), durante la stessa operazione si procede alla riparazione di entrambe le strutture.

La durata dell’operazione si aggira intorno alle tre ore, tenendo conto di una prima ora di preparazione da parte dell’anestesista, un’ora di intervento vero e proprio e un’ora di monitoraggio del paziente in sala operatoria prima di riportarlo nella sua camera.

Le nuove frontiere mediche della ricostruzione del legamento crociato anteriore.

Le innovazioni nella chirurgia arrivano a coinvolgere anche il legamento crociato anteriore.

Le tecniche di “healing stimulation”, ad esempio, sono una novità nel mondo del trattamento delle lesioni parziali, e tutt’oggi ancora poco conosciute. L’obiettivo sarebbe quello di stimolare la guarigione del legamento facendone sanguinare l’inserzione (ossia il punto più vascolarizzato) in fase acuta. I pazienti più giovani sono i destinatari di questo tipo di intervento, che richiederà una riabilitazione molto cauta. Ed è secondo la stessa tecnica di autoriparazione indotta che ora i ricercatori puntano all’impiego delle cellule staminali o di proteine ematiche per la rigenerazione del legamento.

Di ben altro calibro è, invece, l’invenzione di un legamento sintetico, ideato dalla società LARS, che possiede le caratteristiche del legamento da sostituire riproducendone struttura e funzione.

Tale legamento artificiale è infatti costituito di una trama di poliestere dalle fibre longitudinali e da un filo trasversale lavorato a maglia secondo una tecnica che ne impedisce lo stiramento.

Cosa accade dopo l’operazione e quali sono i tempi di recupero per riprendere l’attività sportiva?

Riabilitazione: esercizi e tempi di recupero della mobilità del ginocchio.

La riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento crociato si può idealmente suddividere in 4 fasi in cui i carichi di lavoro e l’attività saranno progressivamente maggiori, mentre, per quanto riguarda i tempi di recupero, si ha un ritorno all’attività agonistica dopo 4-6 mesi dall’operazione.

Analizziamo ciascuna fase di rieducazione funzionale del crociato anteriore nella tabella seguente.

Fase Di Protezione Massima (dal primo giorno alla 4° settimana)

Il paziente presenta emartro e dolore post-operatorio, l’articolarità e l’attività volontaria del quadricipite sono ridotte, la deambulazione avviene con bastoni canadesi e può essere adottata una ginocchiera di protezione.

Interventi: (giorni 1- 14)

  • protocollo PRICE (ghiaccio, compressione, elevazione e ginocchiera protettiva),

  • rieducazione ciclo del passo con bastoni canadesi e carico leggero,

  • esercizi passivi e attivi assistiti e contrazioni isometriche,

  • incremento del carico e progressivo rinforzo muscolare dell’arto inferiore con esercizi contro resistenza e esercizi per ampliare l’escursione articolare.

 

Fase Di Protezione Moderata (dalla 5° alla 10° settimana)

Il dolore e il versamento articolare sono controllati, l’articolarità è quasi completa, la forza muscolare discreta con un buon controllo sull’articolazione. La deambulazione diventa indipendente.

Interventi: (dalla 5° alla 6° settimana)

  • incremento di esercizi contro resistenza, pliometrici, propriocettivi e percorsi di agilità.

  • esercizi isometrici e di potenziamento, esercizi di allungamento della muscolatura dell’arto inferiore e allenamento alla resistenza e alla propriocezione.

(dalla 7° alla 10° settimana)

  • incremento degli esercizi di potenziamento e dell’allenamento propriocettivo,

  • programma di deambulazione o corsa leggera e esercizi pliometrici (salti).

 

Fase Di Protezione Minima (dalla 11° alla 24° settimana)

Il paziente non ha più instabilità, dolore o versamento articolare. La forza muscolare è tornata pressoché normale, mentre è comunque possibile l’utilizzo di un tutore funzionale (che protegge l’articolazione senza immobilizzarla).

Interventi:

  • allungamenti muscolari,

  • incremento della resistenza,

  • lavoro isocinetico (quando necessario),

  • incremento allenamento propriocettivo,

  • incremento agilità,

  • allenamento della resistenza finalizzato al ritorno all’attività sportiva,

  • incremento della corsa.

 

Fase Di Ritorno All’attività (al 6° mese circa)

La funzione muscolare risulta essere al 70% circa rispetto a quella dell’arto controlaterale.

Interventi:

  • incremento di tutte le attività della fase precedente,

  • si valuta la necessità di una ginocchiera protettiva prima di tornare all’attività sportiva.

Supervisione: Vincenzo Angerano - Collaboratori: Dott.sa Barbara Ledda (Fisioterapista) - Dott.sa Francesca Vassallo
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