Melanoma: maligno o benigno. Sintomi, cura e sopravvivenza

Ultimo aggiornamento: 24 Gennaio 2021

Consulente Scientifico:
Dottoressa Margherita Mazzola
(Specialista in biologia e nutrizione)

Il melanoma della pelle può essere benigno o maligno. Quali sono i sintomi e come riconoscerlo? La cura è importante ma la sopravvivenza dipende molto dallo stadio in cui si trova il tumore e da quanto è tempestiva la diagnosi.

Cosa è un melanoma?

Il melanoma è un tumore di tipo cutaneo che nasce dai melanociti, cellule responsabili della produzione della melanina, che si trovano a livello cutaneo e delle mucose. Nonostante sia una neoplasia cutanea poco diffusa, solo il 4% dei tumori della pelle, rappresenta però uno dei tumori più aggressivi e con più alto indice di mortalità, la percentuale di decessi è, infatti, stimata intorno all'80%. Attualmente questa neoplasia risulta in crescita nei paesi occidentali quali l'Italia, e si stima che vi siano circa 6000 - 7000 nuovi casi l'anno, di cui 1200 - 1500 letali.

In alcuni casi il termine melanoma viene confuso con i comuni nei, che sono formazioni di tipo benigno, in quanto in molti casi si genera su nei preesistenti.

Le zone colpite.

Il melanoma origina nella maggior parte dei casi dalle cellule della cute, più raramente da quelle delle mucose, per esempio a livello delle mucose orali quali labbra, lingua e gengive o a livello di vulva, ano e glande, o ancora a livello delle mucose oculari come la congiuntiva. Talvolta il melanoma può originare anche dai melanociti extracutanei come quelli presenti nell'orecchio, nell'occhio, nel sistema nervoso a livello delle meningi e nel tessuto adiposo.

Tipologie, melanoma maligno e benigno.

Il melanoma esiste in diverse forme che differiscono tra loro per localizzazione e tipologia di lesioni e per andamento prognostico della malattia.

Una prima grande distinzione può essere fatta sulla base dei fattori prognostici, in base ai quali definiamo un melanoma:

• Benigno: la definizione di melanoma benigno è errata poiché si dovrebbe parlare di neo benigno che non presenta le caratteristiche di un melanoma. Difatti un neo benigno ha dei bordi regolari, non presenta alterazioni cromatiche e tende a rimanere sempre della stessa dimensione.
• Maligno: un neo che ha perso le caratteristiche di benignità si trasforma in un melanoma maligno, e presenta bordi irregolari e cambiamenti di colore (le variazioni di colore possono andare dal rosa, al rosso, al bluastro, al bruno e infine al nero) e di dimensione.

In base alla modalità di diffusione e di crescita della neoplasia distinguiamo un melanoma:

• A crescita radiale: in questa tipologia di crescita, che è legata spesso agli stadi iniziali della patologia, le cellule non arrivano a diffondersi in tutti gli strati e in tutta la profondità dell'epidermide, talvolta si ritrovano cellule tumorali solo in superficie e al di sotto della membrana basale. Questo tipo di crescita è solitamente associata a prognosi buona.
• A crescita verticale: questa tipologia di crescita si osserva negli stadi di melanoma più avanzati o nelle forme più aggressive. Le cellule tumorali invadono velocemente tutti gli strati dell'epidermide, fino a raggiungere il sangue attraverso cui possono viaggiare e dare metastasi a distanza. È associata a prognosi non buona o infausta.
• A diffusione superficiale: è un tipo di melanoma maligno ed è molto diffuso tanto che si stima che i 2/3 dei melanomi sia di questo tipo. Si localizza a livello degli arti come le gambe (localizzazione più frequente nelle donne) e del tronco (localizzazione più frequente nell'uomo) e la sua derivazione si pensa che sia a partire da nei degenerati. Presenta una crescita prevalentemente di tipo radiale che diventa verticale soltanto negli stadi più avanzati della patologia.
• Metastatico: un melanoma viene definito metastatico quando si ha il coinvolgimento linfonodale e quando attraverso il sistema linfatico ed il sangue giunge ad altri organi. Le metastasi causate da un melanoma possono essere di tipo satellite, cioè localizzate entro 5 cm di distanza dal melanoma primitivo, in transit, localizzate tra il melanoma primitivo e la prima stazione linfonodale, regionali, cioè localizzate nella stazione linfonodale responsabile del drenaggio, o a distanza, cioè che colpiscono altri organi o tessuti. Le sedi di metastasi più frequenti si hanno ai linfonodi extraregionali, al polmone, fegato, al cervello e alle ossa, quelle meno comuni all'intestino, alla milza e ai reni.
• Multiplo: si parla di melanoma multiplo quando la neoplasia si manifesta nello stesso paziente più di una volta nella vita.

In base alla tipologia di lesione ed eventualmente alla zona in cui si manifesta più frequentemente, il melanoma può essere suddiviso in:

• Nodulare: questo tipo di melanoma maligno si presenta con lesioni nodulari o polipoidi a forma di cupola che hanno un colorito bruno o nero e presentano talvolta delle croste o delle ulcerazioni. Solitamente viene diagnosticato quando ha già dato metastasi poiché nelle sue fasi iniziali è spesso asintomatico. È frequente negli anziani over 65, e ha una crescita di tipo verticale molto rapida.
• Lentigo maligna: è un tipo di melanoma facciale (si localizza spesso a livello del naso o delle guance) che insorge in seguito a esposizione ripetuta ai fattori ambientali come i raggi solari. È frequente negli anziani e rispetto alle altre tipologie di melanoma maligno è meno aggressivo.
• Amelanotico: definito anche non pigmentato o acromico è un tipo di melanoma non differenziato che non produce melanina. Per questo motivo risulta difficile da individuare e diagnosticare. A volte si possono notare.
• Acro - lentigginoso: è un tipo di melanoma raro nei soggetti di pelle chiara ed è localizzato prevalentemente a livello del palmo della mano o dei piedi. Talvolta viene definito anche melanoma ungueale o sub - ungueale poichè si manifesta a partire dall'unghia dell'alluce del piede o del pollice della mano. Non risulta essere legato all'esposizione al sole e colpisce prevalentemente gli anziani di sesso femminile.
• Desmoplastico: è una forma rarissima di melanoma, si stima che sia presente in meno dell'1% di tutti i casi di melanoma. Si manifesta nelle zone della testa, del cuoio capelluto e del collo ed è più comune negli uomini che nelle donne. La lesione si presenta in rilievo rispetto alla cute, indurita e non ulcerata, a volte di colore chiaro.
• Occulto: si origina a partire da una lesione primitiva che è andata incontro a regressione. Si presenta come un'area cutanea fibrotica con poco pigmento.
• Della coroide: è una tipologia di melanoma che colpisce il bulbo oculare, i cui fattori di rischio non sono ancora ben conosciuti. Si pensa sia più frequente nella razza caucasica e che nasca dall'interazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali. Può dare, nella metà dei casi, metastasi epatiche.

La stadiazione del tumore della pelle.

Per stabilire la prognosi di un paziente colpito da melanoma esistono diversi parametri che consentono di suddividere la progressione della patologia in stadi.

Attualmente vi sono quattro tipologie di classificazioni per definire il grado di un melanoma.

Classificazione di Clark.

La prima è la classificazione di Clark, che si basa sull'invasione degli strati profondi della cute e che prevede:

• Un primo stadio in cui la lesione è confinata all'epidermide e si trova al di sopra della membrana basale e pertanto è ritenuta superficiale.
• Un secondo e un terzo stadio in cui la lesione si trova nel derma papillare (secondo stadio) o al confine tra derma papillare e derma reticolare (terzo stadio).
• Un quarto stadio in cui la lesione ha invaso il derma reticolare ed è pertanto molto profonda.
• Un quinto stadio, il più grave, in cui la lesione è localizzata sottocute ed invade sia l'ipoderma che il tessuto adiposo.

Classificazione di Breslow.

Una seconda classificazione definita classificazione di Breslow è basata sulla penetrazione del tumore nella cute esprimendo i valori in millimetri:

• Stadio 1: lo spessore del melanoma è inferiore a 1 mm, la prognosi è buona e si ha una sopravvivenza del 95 - 100% a cinque anni.
• Stadio 2: il melanoma ha uno spessore compreso tra 1 e 1,69, e viene definito a basso rischio. Anche in questo caso la prognosi è buona e la sopravvivenza è dell'80 - 96% a cinque anni.
• Stadio 3: lo spessore è compreso tra 1,70 e 3,99, in questo caso il melanoma è definito a rischio moderato. La prognosi è media e la sopravvivenza a cinque anni è del 60 - 75%.
• Stadio 4: rappresenta lo stadio più grave, quello con sopravvivenza a cinque anni molto bassa, tra il 37% e il 50%. Il tumore è definito ad alto rischio ed ha uno spessore superiore a 4 mm.

Classificazione American Joint Committee on Cancer.

La terza classificazione è quella proposta dall'American Joint Committee on Cancer (AJCC) e prevede cinque stadi da 0 a 4:

• Grado 0: il melanoma è in situ e non ha invaso le strutture adiacenti o vicine.
• Grado 1: il melanoma ha uno spessore inferiore o uguale a 1 mm con o senza presenza di ulcerazione, ed un diametro compreso tra 1 e 2 mm senza presenza di ulcerazione.
• Grado 2: in questo caso il diametro del melanoma può essere compreso tra 1 e 2 mm e sono presenti ulcerazioni, oppure può essere superiore a 2 mm ma senza coinvolgere i linfonodi.
• Grado 3: il melanoma è di tipo metastatico, sono presenti metastasi in transit e coinvolgimento linfonodale regionale.
• Grado 4: stadio più grave con metastasi a distanza.

Sistema TNM.

L'ultima classificazione è quella basata sul sistema TNM (Tumor-Nodes-Metastasis) in base all'anatomia patologica della lesione e prevede per il melanoma:

• T: definisce la grandezza del tumore, il suo spessore e il livello di Clark. I gradi vanno da 0, in cui non si osserva nessun tumore primitivo, a 4 in cui si osserva uno spessore di almeno 4 mm e l'invasione del sottocute.
• N: indica il coinvolgimento linfonodale, il punteggio in questo caso va da 0, quando non è coinvolto nessun linfonodo, a 3 quando i linfonodi coinvolti sono in numero superiore a 3.
• M: indica la presenza o l'assenza di metastasi, i gradi vanno da 0 in cui non vi è nessuna metastasi a 1 in cui vi è la presenza di metastasi a distanza.

Cause e fattori di rischio della comparsa di un melanoma.

Attualmente non si conoscono le cause effettive del melanoma, sebbene siano state individuate alcune alterazioni di tipo genetico associate all'insorgenza del tumore (per esempio la mutazione della proteina p16, e delle molecole di adesioni quali le integrine).

Esistono però dei fattori di rischio ben documentati che espongono un soggetto al rischio di sviluppare un melanoma e che riguardano:

• Esposizione al sole: rappresenta il principale fattore di rischio per il melanoma. I raggi UV, infatti, sono in grado di causare danni permanenti e talvolta irreversibili al DNA con conseguente alterazione dei meccanismi di controllo sulla proliferazione cellulare. I melanociti, essendo le cellule che producono la melanina, sono le cellule più colpite dai raggi solari, per tale motivo si raccomanda sempre di utilizzare una crema solare con un fattore di protezione adeguato alla propria pelle e di evitare scottature ed ustioni da sole.

• Ereditarietà: se in famiglia vi sono casi di melanoma si è più predisposti a sviluppare tale neoplasia. Per tale motivo bisognerà tenere sotto controllo i nei ed evitare eccessive esposizioni ai raggi solari.

• Esposizione a radiazioni: oltre ai raggi UV anche chi è esposto ad altri tipi di radiazioni, come quelle ionizzanti (per esempio raggi gamma o raggi X) può sviluppare un melanoma poiché queste radiazioni, al pari dei raggi solari, causano danni al DNA.

• Tipo di pelle: chi ha la pelle chiara, piena di nei e lentiggini, con occhi chiari e capelli chiari, è un soggetto più a rischio nello sviluppo del melanoma in quanto la pelle ha una quantità di melanina inferiore e i danni dei raggi solari sono maggiori.

• Problemi immunitari: soggetti immunodepressi (per esempio soggetti con AIDS o in terapia con immunosoppressori) possono essere a rischio di melanoma a causa del mancato controllo del sistema immunitario sulle cellule tumorali.

Come riconoscerlo?

Il melanoma è una lesione neoplastica talvolta subdola poiché si presenta in maniera asintomatica e se il soggetto non si accorge dei cambiamenti di forma, dimensione e colore del neo, può passare inosservato.

Talvolta invece possono manifestarsi alcuni sintomi che, insieme ai cambiamenti morfologici e cromatici, possono mettere in allarme come prurito, dolore al tatto, bruciore, ulcerazioni e sanguinamenti. Questi sintomi però tendono a comparire negli stati avanzati della malattia e quindi possono essere causa di diagnosi tardiva.

E' bene rivolgersi al medico se si notano cambiamenti nei neviche potrà fare diagnosi in base all'osservazione della lesione ed ai risultati delle indagini diagnostiche.

Come viene diagnosticato?

Il sistema diagnostico di osservazione attualmente in uso è il sistema ABCDE con cui il medico individua quei nei che possono essere potenziali melanomi.

Le lettere indicano:

• A = asimmetria: un melanoma si presenta come un neo asimmetrico con contorni non definiti e irregolari, per esempio il neo può essere più grande da un lato rispetto all'altro.

• B = bordi: un neo sospetto di melanoma presenta bordi irregolari e frastagliati.
• C = colore: a differenza di un neo benigno che ha un colore uniforme, il melanoma può essere policromatico e presentare variazioni di colore che vanno dal rosa, al rosso, al bluastro, al bruno e al nero.
• D = dimensione: un neo viene considerato sospetto quando le sue dimensioni superano i 6 mm di diametro.
• E = evoluzione: si intende cioè che un neo ha cambiato la propria forma, la propria dimensione e il proprio colore e quindi è un possibile candidato ad evolversi in melanoma.

Nel caso in cui si stia parlando di una tipologia di melanoma più aggressivo, come il melanoma nodulare, questo sistema prevede anche:

• E = elevazione: indica di quanto il melanoma è elevato rispetto al piano cutaneo.
• F = film: indica la consistenza del melanoma che, alla palpazione, risulta più consistente rispetto al tessuto cutaneo circostante.
• G = growing: tradotto in italiano significa crescita ed indica la rapidità con cui il melanoma cresce.

Una volta eseguita l'osservazione con questo sistema di valutazione il medico potrà richiedere ulteriori esami per confermare la diagnosi come per esempio:

• Una biopsia del tessuto sospetto per individuare la natura della lesione, la sua eventuale malignità e il grado del melanoma.

• Una scintigrafia dei linfonodi per vedere se vi è coinvolgimento linfonodale ed eventualmente per eseguire l'escissione dei linfonodi da analizzare successivamente per comprendere la natura della lesione.

Approfondisci le cause che possono provocare l'ingrossamento dei linfonodi.

• Una risonanza magnetica, una pet (tomografia ad emissione di positroni) o una tac per vedere se vi sono metastasi a distanza.

• Degli esami del sangue per individuare alcuni markers tumorali associati a metastasi da melanoma come Ca125.

Prognosi ed aspettative di vita per soggetti colpiti da melanoma alla pelle.

I fattori prognostici rappresentano un insieme di parametri che servono a determinare la sopravvivenza del soggetto colpito da melanoma. Sono rappresentati sia da fattori propri del paziente sia da fattori relativi alla patologia, per esempio sono fattori prognostici:

• L'età di un soggetto, tanto più un soggetto è giovane tanto più la prognosi potrebbe essere buona. I soggetti anziani sono solitamente quelli che hanno prognosi peggiore.
• Lo spessore del melanoma, valutato con l'indice di Breslow. Un melanoma con uno spessore inferiore a 1 mm avrà una prognosi migliore di quello con spessore superiore a 4 mm.
• La presenza o l'assenza di ulcerazioni a livello delle lesioni. Se sono presenti ulcerazioni la prognosi è solitamente infausta.
• La sede in cui si localizza il melanoma, solitamente un melanoma che colpisce le estremità corporee come gli arti presenta un maggior indice di sopravvivenza rispetto a un melanoma che si localizza nella zona della testa, del tronco o nel collo.
• Lo stato del linfonodo sentinella, che rappresenta quel linfonodo che fornisce indicazioni sull'espansione del tumore poiché è il primo ad essere colpito da una possibile metastasi. Se i linfonodi sentinella sono stati invasi dal tumore la prognosi non è buona.
• Il livello di invasività da valutarsi mediante l'indice di Clark. Più invasivo è il tumore peggiore sarà la prognosi.

Terapia chirurgia, chemioterapia, radioterapia ed immunoterapia.

Attualmente sono disponibili alcune tipologie di cura per il melanoma. La scelta della terapia più adatta viene fatta dal medico in base al tipo di tumore, alla sua stadiazione e progressione.

Chirurgia.

La terapia chirurgica, che prevede l'asportazione della lesione, si attua quando il tumore non ha invaso i tessuti circostanti, i linfonodi e i tessuti extra cutanei.

Può essere impiegata in casi limitati, cioè quando il tumore ha uno spessore inferiore ad 1 mm o compreso tra 1 e 2 mm e non ha ancora intaccato i linfonodi.

L'intervento si esegue in anestesia locale e comporta una piccola cicatrice.

Se il tumore è invece in uno stadio più avanzato può aver invaso i linfonodi che vanno asportati.

La terapia chirurgica garantisce al soggetto una maggiore possibilità di sopravvivenza a lungo termine, con un rischio di recidiva inferiore al 5%.

Chemioterapia.

La chemioterapia, da utilizzarsi in caso di melanoma avanzato o metastatico, o dopo l'asportazione chirurgica del tumore, serve a distruggere le cellule tumorali.

La chemio non garantisce una sopravvivenza a lungo termine ma un possibile miglioramento della qualità della vita residua del paziente. In questo tipo di cura si utilizzano farmaci come la dacarbazina, la lavinblastina o la fotemustina, quest'ultimo farmaco risulta molto efficace nel caso di metastasi al cervello poiché è in grado di oltrepassare la barriera ematoencefalica.

I farmaci chemioterapici possono essere infusi anche direttamente nella gamba o braccio colpiti da melanoma che vengono isolati dal resto della circolazione sanguigna. In questo caso si parla di perfusione ipertermico-antiblastica.

Radioterapia.

La radioterapia è un trattamento che attraverso radiazioni ionizzanti, colpisce le cellule tumorali riducendole. Viene utilizzato per melanomi non non possono essere trattati chirurgicamente e che hanno già prodotto metastasi.

La radio può essere esterna cioè applicata sulle aree colpite, o interna che prevede l'utilizzo di dispositivi radioattivi che vengono introdotti nei tessuti malati.

Immunoterapia.

Attualmente, grazie alla ricerca dell'istituto Veronesi, si sta sperimentando una nuova terapia per il melanoma, chiamata immunoterapia, o più comunemente vaccino. L'immunoterapia prevede di potenziare le cellule del sistema immunitario del paziente, in particolare i linfociti T e questa stimolazione può avvenire in due modi:

• Con i farmaci, attualmente si sta studiando un nuovo farmaco, chiamato Ipilimumab che ha dato buone risposte in pazienti con melanoma metastatico che non ha risposto alla chemioterapia tradizionale.
• Il vaccino da utilizzare per l'immunoterapia può essere anche formato da cellule dendritiche provenienti dal soggetto stesso che vengono modificate per produrre una sostanza (l'interleuchina 12p70) che sarebbe capace di trasformare i linfociti T non citotossici (che non uccidono cioè le cellule) in linfociti T citotossici che colpiscono le cellule tumorali.

La miglior terapia però risulta essere la prevenzione.

Poiché il maggior fattore di rischio per l'insorgenza del tumore della pelle è l'esposizione ai raggi solari, la prima forma di prevenzione è il non esporsi al sole senza protezione.

Occorre, quindi, esporsi al sole in maniera moderata evitando le ore più calde e ridurre al minimo l'uso di lampade o lettini abbronzanti.

L'esposizione al sole, in qualunque ora della giornata, prevede una protezione adeguata al proprio tipo di pelle (soprattutto per i bambini) che vanno applicate più volte per avere una copertura continua.

È inoltre necessario controllare costantemente l'aspetto dei propri nei, sottoponendosi a regolari visite dal dermatologo.