Pneumotorace spontaneo o da trauma: sintomi, cause e terapia

Consulente Scientifico:
Dottoressa Margherita Mazzola
(Specialista in biologia e nutrizione)

Lo pneumotorace è una condizione caratterizzata da un accumulo di aria nella cavità pleurica (spazio che protegge i polmoni). Le cause possono essere di tipo spontaneo, legate a traumi e perfino a trattamenti medici. I sintomi con cui si manifesta sono dolore al torace e difficoltà respiratorie. Le conseguenze possono essere anche gravi determinando un collasso polmonare. Analizziamo le caratteristiche di questa patologia e le terapie mediche e chirurgiche per ripristinare una condizione di normalità.

Che cos’è lo  pneumotorace?

Con la parola pneumotorace si indica una patologia che ha esordio improvviso e che causa un aumento della quantità di aria nello spazio pleurico. La pleura, membrana che avvolge il polmone, è formata da 2 parti una pleura parietale, adesa alla gabbia toracica ed una viscerale, adesa ai polmoni, lo spazio che si crea dall’unione di queste 2 parti contiene un liquido, detto appunto liquido pleurico, che ha la funzione di proteggere il polmone durante la dilatazione.

L'accumulo di aria a livello dello spazio pleurico, in cui vi è una pressione minore rispetto a quella atmosferica, determina un aumento della pressione sul polmone e una sua minore espansione causando difficoltà respiratorie e dolore durante l'atto respiratorio, fino ad arrivare al collasso polmonare. Sebbene possa dipendere da molti fattori vi sono attuali ricerche che sembrano confermare una relazione tra insorgenza di pneumotorace e fumo, con un rischio di 100 volte maggiore in coloro che fumano più di 20 sigarette al giorno. Quali sono le varie tipologie?

Le tipologie: classificazione in base alle cause ed alla sede del trauma.

Lo pneumotorace può essere suddiviso in diverse categorie sia in base a ciò che lo ha provocato sia in base a come si manifesta. In base a ciò che lo ha provocato distinguiamo uno pneumotorace:

• Spontaneo: si verifica spontaneamente senza che vi sia un trauma che lo determini. Può essere congenito o causato da malattia ed è di tipo recidivo, cioè dopo la prima volta che si è verificato vi è un 50% di possibilità che possa manifestarsi nuovamente.

• Da trauma: è causato da un trauma fisico che provoca la penetrazione dell'aria nella cavità pleurica.

Nell'ambito dello pneumotorace spontaneo è possibile fare un'ulteriore suddivisione in pneumotorace spontaneo:

• Primario: chiamato anche primitivo o idiopatico si verifica in maniera spontanea senza che siano presenti malattie o traumi. E' causato dalla rottura di piccole bolle d'aria che possono trovarsi tra la cavità pleurica e il polmone e ha una guarigione spontanea in una decina di giorni. Il paziente può non avvertire nessun sintomo o avvertire come una piccola puntura al momento della rottura della bolla d'aria. Colpisce prevalentemente i soggetti di sesso maschile che abbiano un'età compresa tra i 18 e i 40 anni.

• Secondario: questo pneumotorace è conseguente ad alcune malattie dell'apparato respiratorio come per esempio la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l'enfisema bolloso, alcuni tumori polmonari, la fibrosi cistica, le malattie interstiziali del polmone e le affezioni del tessuto connettivo.

• Neonatale: è causato da malattie come la sindrome da distress respiratorio o la sindrome da respirazione di meconio. È asintomatico e pertanto rappresenta una condizione potenzialmente letale per il neonato.

In base alla sede anatomica in cui si verifica possiamo distinguere uno pneumotorace:

• Apicale: si verifica all'apice del polmone e non coinvolge altre parti del parenchima polmonare. È frequentemente associato allo pneumotorace spontaneo idiopatico.

• Bilaterale sincrono: si verifica contemporaneamente in entrambi i polmoni.

Esistono poi altre classificazioni basate su diversi parametri che ci portano a distinguere uno pneumotorace:

• Iperteso: rappresenta una delle complicazioni più gravi di uno pneumotorace ed è causato dal continuo ingresso di aria nella cavità pleurica senza che quest'aria possa uscirne. Viene chiamato anche a valvola in quanto si può avere la formazione di una valvola che determina un flusso di aria in un'unica direzione (dall'esterno verso l'interno). La pressione nella cavità passa da negativa a positiva determinando il collasso completo del polmone e insufficienza respiratoria.

• Iatrogeno: è causato da procedure mediche quali l'ago aspirato, il posizionamento di un catetere venoso centrale o l'esecuzione di una biopsia della pleura. Può verificarsi anche dopo una toracentesi o post intervento chirurgico.

• Aperto: si verifica quando si ha una comunicazione tra l'ambiente esterno e la cavità pleurica, per esempio dopo un trauma fisico o meccanico. In questo modo si ha un continuo accumulo di aria nello spazio pleurico e la pressione all'interno della cavità pleurica diventa uguale a quella atmosferica.

• Chiuso: è determinato da un modesto accumulo di aria nella cavità pleurica che non viene messa in comunicazione con l'ambiente esterno. Viene chiamato anche pneumotorace parziale e la pressione dello spazio pleurico rimane inferiore a quella atmosferica.

• Emotorace: si verifica quando si ha un versamento di sangue all'interno della cavità pleurica. Può essere causato da un trauma, da una lacerazione o dalla rottura di una bolla d'aria. La sua gravità è correlata con l'entità della perdita di sangue.

• Catameniale: è un tipo di pneumotorace che insorge come conseguenza dell'endometriosi e che si verifica solitamente in corrispondenza del ciclo mestruale o comunque entro 72 ore dalla comparsa delle mestruazioni.

• Terapeutico: è un tipo di pneumotorace che veniva indotto nei malati di tubercolosi allo scopo di provocare il collasso delle cavità tubercolari che si formavano a causa della patologia per far si che il processo di guarigione fosse più veloce.

I sintomi: difficoltà respiratorie, dolore toracico e battito cardiaco accelerato.

Lo pneumotorace si manifesta in maniera improvvisa e può essere accompagnato dalla comparsa dei seguenti sintomi:

• Difficoltà respiratorie: da lievi a dispnea grave, in base all'entità del pneumotorace (parziale o totale) e in base al collasso polmonare.

• Dolore toracico: che può essere lieve, come in caso di pneumotorace spontaneo primario in cui il dolore si manifesta come una piccola puntura di spillo, o intenso ed acuto, nel caso in cui si abbia il collasso di un polmone.

• Battito cardiaco accelerato: (tachicardia) determinato dall'improvvisa carenza di ossigeno (ipossia) determinata dal collasso polmonare.

• Sintomi meno specifici: come agitazione, sensazione di soffocamento, astenia, tosse, febbre e sudorazione intensa.

E le cause?

Cause di pneumotorace: patologie, traumi o trattamenti medici.

Lo  pneumotorace è una patologia che riconosce diverse cause, alcune di natura patologica, altre di natura traumatica, altre ancora di natura iatrogena (legate cioè a trattamenti medici o farmacologici). Tra le cause di pneumotorace abbiamo:

• Patologie polmonari: tra le patologie polmonari che sono causa di pneumotorace vi è la broncopneumopatia cronica ostruttiva, la sarcoidosi, la fibrosi cistica, l'enfisema bolloso, la fibrosi polmonare e l'asma bronchiale.

• Patologie del connettivo: alcune patologie del tessuto connettivo polmonare come la granulomatosi di Wegener o la malattia di Marfan, possono essere causa di pneumotorace.

• Infezioni: alcune infezioni virali come quella da virus dell'HIV oppure infezioni come la tubercolosi o ancora polmonite, pleurite o bronchite, possono determinare la comparsa di pneumotorace.

• Neoplasie: tra i tumori che possono provocare pneumotorace vi sono sarcomi che danno metastasi polmonari, carcinomi dei bronchi, carcinomi polmonari primitivi e i mesoteliomi.

• Procedure mediche: tra le procedure mediche causa di pneumotorace vi sono la toracentesi, la biopsia pleurica, la ventilazione meccanica polmonare, gli interventi chirurgici al polmone, il posizionamento di cateteri venosi e la biopsia transtoracica.

• Puoi approfondire come si esegue ed a cosa serve il cateterismo cardiaco.

• Lesioni toraciche: qualsiasi trauma meccanico o fisico che determini una lesione toracica che mette in comunicazione la cavità pleurica con l'ambiente esterno, può provocare pneumotorace. Degli esempi possono essere ferite da arma da fuoco o da arma da taglio, incidenti d'auto, apertura degli airbag, infortuni sul lavoro.

• Bolle d'aria da causa non patologica: la formazione di bolle d'aria che poi possono scoppiare e provocare pneumotorace può essere dovuta anche a cause non patologiche. Per esempio andare sulle montagne russe, andare in alta quota, come per esempio in montagna o in aereo, o ancora praticare sport estremi come le immersioni subacquee, o fare intensi sforzi fisici, per esempio in palestra, sono tutte condizioni che possono portare all'insorgenza di pneumotorace.

Se non trattato precocemente lo pneumotorace può provocare anche danni gravi. Vediamo

Complicanze e conseguenze del trauma al torace se non trattato tempestivamente.

Se non trattato tempestivamente lo pneumotorace può portare a delle complicanze serie che possono avere come conseguenza la morte del paziente. Le complicanze possono riguardare:

• La comparsa di pneumotorace iperteso, che provoca un continuo accumulo di aria a livello della cavità pleurica.

• La formazione di pneumomediastino, cioè l'accumulo di aria a livello del mediastino (compartimento toracico).

• La comparsa di emotorace, cioè un'emorragia che si verifica a livello della cavità pleurica.

• La recidiva, cioè il manifestarsi di un secondo evento di pneumotorace a breve o a lunga distanza temporale dal primo.

• Le conseguenze di tali complicanze possono essere gravi e determinare insufficienza respiratoria, arresto cardiaco e morte del soggetto.

Quali terapie è possibile effettuare e come viene eseguita la diagnosi?

Diagnosi: esame obbiettivo del paziente e indagine clinica.

La diagnosi di pneumotorace si basa sia su delle indagini strumentali che su una diagnosi differenziale con altre patologie. Il primo passo da compiere è l'esame obiettivo del paziente che comprende l'anamnesi e l'auscultazione del torace. Successivamente il medico inizierà le indagini per eseguire una diagnosi differenziale di modo da distinguere, clinicamente, lo pneumotorace da:

• Versamento pleurico: è un accumulo di liquido nella cavità pleurica e si distingue da uno pneumotorace perchè i suoi sintomi hanno un esordio meno improvviso rispetto a quelli di uno pneumotorace.

• Embolia polmonare: si tratta dell'ostruzione di arterie polmonari causata, per esempio, da bolle d'aria e, rispetto allo pneumotorace, presenta sintomi come rantoli ed emottisi.

Oltre alla differenziazione in base ai segni e ai sintomi clinici, verranno poi svolte delle indagini strumentali che indirizzeranno il medico verso una corretta diagnosi di pneumotorace. Tra le indagini strumentali utilizzate abbiamo:

• Radiografia del torace: l'rx torace è un esame che consiste nell'utilizzo di radiazioni (raggi X) che impressionano una lastra e danno un'idea sullo stato della struttura polmonare. Nel caso di pneumotorace sulla lastra si osserverà un possibile spostamento del mediastino, a causa dell'aumento pressorio determinato dall'accumulo di aria, e si andrà a misurare la distanza che c'è tra la gabbia toracica e il polmone (parametro che risulterà aumentato in caso di pneumotorace). È possibile inoltre rilevare la presenza di una falda aerea pleurica (cioè l'accumulo di aria) nei lobi superiori del polmone.

• Tac: sebbene possa dare dei falsi positivi (alla tac è possibile scambiare un enfisema polmonare per uno pneumotorace) la tac risulta utile nel caso di diagnosi di pneumotorace secondario poichè può aiutare il clinico ad individuare le patologie polmonari che determinano l'insorgenza di pneumotorace.

• Ecografia toracica: si utilizza solitamente per determinare uno pneumotorace chiuso derivante da trauma, e risulta, in questo caso, più sensibile rispetto ad una radiografia.

Ora vediamo quali sono le terapie mediche praticabili.

Terapie mediche per lo pneumotorace.

Le terapie mediche per la cura del pneumotorace vengono definite di tipo conservativo in quanto non prevedono l'asportazione del polmone o di suoi segmenti. Le tecniche utilizzate dipendono dai casi, possiamo distinguere:

• Osservazione: questa prima "tecnica" non è una terapia vera e propria poichè consiste nell'osservare cosa succede al paziente nelle ore e nei giorni successivi all'evento al fine di valutare se avviene il riassorbimento spontaneo del pneumotorace o se invece è necessario un intervento medico - chirurgico. È limitata ai casi asintomatici o a quelli definiti stabili e può essere accoppiata all'ossigeno terapia cioè alla somministrazione di flussi di ossigeno al fine di migliorare l'espansione polmonare.

• Toracentesi: consiste nell'aspirazione del liquido e dell'aria che si sono accumulati a livello della cavità pleurica. Si utilizza prevalentemente in caso di pneumotorace in emergenza, cioè iperteso e consiste nell'introdurre un ago - cannula a livello toracico e successivamente nell'aspirare il liquido e l'aria presenti a livello dello spazio pleurico.

• Drenaggio pleurico: si utilizza nei casi sintomatici o nei casi in cui sia evidente una falda aerea intrapleurica e serve a permettere al polmone di espandersi nuovamente dopo essere collassato parzialmente o totalmente. Consiste nell'inserire un tubo a livello della cavità pleurica facendo così fuoriuscire l'aria e il materiale che hanno determinato il collasso polmonare.

In cosa consiste invece la terapia chirurgica?

Intervento chirurgico.

Se le terapie mediche non hanno portato a miglioramenti, in particolare se dopo una settimana di applicazione del drenaggio toracico non si osservano segni di guarigione oppure in caso di recidiva, il medico potrebbe optare per un intervento chirurgico. Prima dell'avvento delle nuove tecniche chirurgiche gli interventi di elezione erano rappresentati da:

• Pleurodesi: consiste nel fare in modo, mediante tecniche chirurgiche o talvolta farmacologiche, che il polmone aderisca alla parete toracica eliminando lo spazio pleurico e riducendo in questo modo la pressione sul polmone.

• Pleurectomia: consiste nell'asportazione della pleura parietale al fine di ridurre la pressione e consentire la riespansione del polmone. Si esegue solitamente nell'ambito di una toracotomia, cioè di un intervento che prevede di aprire il torace del paziente per intervenire sul polmone e sullo spazio pleurico.

•  La toracoscopiasi esegue in anestesia totale ed è in grado, oltre che di rimuovere lo pneumotorace, di distinguerlo in quattro stadi:

  • Stadio 1: il parenchima polmonare risulta essere normale e non vi sono evidenti lesioni o alterazioni. Questo stadio è possibile osservarlo nel caso di pneumotorace primario idiopatico che non presenta lesioni polmonari o alterazioni del parenchima.

  • Stadio 2: si osservano delle aderenze tra la pleura e il polmone che spesso sono riconducibili a pregressi casi di pneumotorace. Questo stadio è quindi frequente nel caso di pneumotorace recidivante.

  • Stadio 3: si riscontrano delle piccole bolle d'aria il cui diametro è inferiore ai 2 cm. Il tessuto polmonare presenta delle lesioni non vascolarizzate di tipo enfisematoso.

  • Stadio 4: sono presenti delle bolle multiple il cui diametro è superiore ai 2 cm. È uno stadio facilmente riscontrabile in pazienti affetti da bronchite o da distrofia bollosa.

 Le nuove tecnologie sono meno invasive rispetto a qualche anno fa e il recupero è quindi più repentino.