Morbo e sindrome di cushing: sintomi, cause e terapia

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Approfondiamo la differenza tra morbo e sindrome di Cushing evidenziando sintomi e cause delle patologie. Scopriamo quali sono le terapie necessarie per abbassare i livelli di cortisolo e quando è necessario ricorrere all’intervento chirurgico.

Sindrome e morbo di Cushing: differenze e caratteristiche.

La sindrome di Cushing è il quadro clinico (l’insieme dei sintomi e dei segni) che viene a configurarsi quando nel circolo ematico risultano presenti, per periodi prolungati, elevati livelli di cortisolo.

I livelli ematici di cortisolo variano nell’ambito della giornata. I picchi di tale andamento (massimo e minimo) si riscontrano al mattino (h 8 circa) e nella notte 2/3 ore dopo l’inizio del sonno (h 0 circa). Naturalmente tali valori variano anche con età, sesso e metodologia con cui viene effettuata l’analisi.

Riportiamo di seguito i valori ritenuti fisiologici per adulti di entrambi i sessi

• Alle ore otto: la concentrazione di cortisolo è tra 5 e 25 mg per decilitro di sangue.

• Alle ore zero: la concentrazione di cortisolo è tra 3 e 13 mg/dL.

Questa sindrome può avere cause svariate ed eterogenee. Se la causa che determina l’insorgere della sindrome di Cushing è un adenoma della ipofisi ACTH-secernente allora più propriamente si parla di morbo di Cushing o anche di malattia di Cushing anzichè di sindrome.

Sintomi e segni dell'aumento di cortisolo.

Da quanto fin qui detto risulta evidente che la malattia/morbo di Cushing è un caso particolare della Sindrome di Cushing per cui  le due patologie presenteranno quadro clinico analogo e quindi gli stessi sintomi e segni, conseguenza del cronico eccesso di cortisolo. Essi sono:

• Aumento di peso rapido. I depositi adiposi che conseguono all’aumento di peso si localizzano generalmente sul tronco e sulla testa risparmiando gli arti inferiori e superiori. Sono tipici della malattia anche depositi di grasso sulle guance, con la classica faccia a forma di luna piena, nelle orbite oculari, con protrusione degli occhi, sulla schiena subito al di sotto del collo a formare una sorta di gobba di bufalo, sull’addome e nella fossa sovrastante le clavicole.
• Problemi muscolari. Detti problemi interessano segnatamente gli arti inferiori e superiori che si assottigliano perdendo tono muscolare. Le fibre dei muscoli subiscono, infatti, atrofia che è una diretta conseguenza della ridotta produzione di proteine causata dagli elevati livelli di cortisolo. Queste alterazioni delle fibre muscolari ovviamente finiscono per compromettere alcuni movimenti e segnatamente quelli correlati alla deambulazione. Tipica della malattia è la difficoltà nel passare dalla posizione seduta all’impiedi senza l’ausilio di un appoggio.

• Osteoporosi. E’ una conseguenza della inibizione della attività degli osteoblasti da parte delle elevate concentrazioni di cortisolo. Ricordiamo che gli osteoblasti sono le cellule che elaborano il tessuto osseo, mentre gli osteoclasti lo riassorbono. In condizioni normali i due processi sono in equilibrio e l’osso perciò conserva la sua architettura.

• Problemi della pelle. La quale si assottiglia e diviene trasparente al punto da evidenziare i capillari che interessano i suoi strati più profondi. Il viso può presentarsi arrossato, condizione che, unita alla forma a luna piena, conferisce al paziente un segno tipico della malattia. Altrettanto tipiche risultano le striature vermiglie simili a smagliature molto profonde che vengono ad evidenziarsi sui fianchi, sulla pancia, all’attaccatura delle gambe e sul petto. Altrettanto frequenti risultano eruzioni di acne sul volto. In alcune forme della malattia causate da eccessiva secrezione di ACTH può essere presente iperpigmentazione della pelle stimolata dai livelli elevati di ormone adrenocorticotropo che si accompagnano ad elevati livelli di ormone stimolante dei melanociti.

• Sudorazione abbondante e di odore sgradevole.

• Irsutismo. Ossia eccessiva crescita dei peli.

• Assotigliamento dei capelli. Negli uomini può verificarsi calvizie.

• Problemi di carattere sessuale. Sono conseguenza dell’ interferenza che gli elevati livelli di cortisolo induce nella secrezione da parte dell’ipotalamo del GnRH. Il GnRH o anche ormone di liberazione delle gonadotropine regola gli ormoni sessuali nell’uomo e nella donna. Ne consegue un calo della libido e della fertilità nell’uomo e nella donna ed una compromissione della regolarità delle mestruazioni nella donna con amenorrea (assenza del ciclo) e oligomenorrea (cicli irregolari).

• Problemi cardiovascolari. I glucocorticoidi in eccesso provocano innalzamento della pressione sanguigna (il cortisolo aiuta la sua regolazione). Condizione che a lungo andare compromette il corretto funzionamento del muscolo cardiaco (induce iperplasia del ventricolo sinistro compromettendo l’efficacia della pompa sanguigna) ed induce inspessimento dei vasi.

• Aumento dei valori della glicemia. Gli elevati valori di cortisolo determinano iperglicemia e resistenza all’insulina. Questa è la condizione per cui le cellule del corpo non riescono ad interiorizzare gli zuccheri, processo che è appunto ad appannaggio dell’insulina, e pertanto si determina una condizione di iperglicemia che può sfociare nel diabete mellito di tipo II.

• Ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia.

• Frequenti infezioni batteriche e fungine. Dovute a l’immunocompromissione che i livelli elevati di cortisolo inducono.

• Problemi psichiatrici. I livelli elevati di cortisolo a volte uniti a livelli elevati di ACTH determinano: ansia, umore instabile, aggressività e nei casi gravi psicosi di tipo maniacale come il disturbo bipolare.

Va comunque esplicitamente chiarito, che in alcuni casi (abbastanza rari) di morbo di Cushing provocati da tumori di grosse dimensioni, si può aggiungere alla normale sintomatologia da eccesso di cortisolo un altro sintomo determinato dalla compressione meccanica delle strutture anatomiche contigue alla ghiandola. Ovvero la compromissione del campo visivo che può essere laterale o periferica.

Cause alla base di sindrome e  morbo.

Come ripetutamente detto la sintomatologia della malattia è una diretta conseguenza dei livelli ematici elevati di cortisolo, pertanto le cause vano ricercate in tutte quelle condizioni che determinano un aumento cronico della concentrazione dell’ormone. Dette condizioni sono svariate ed eterogenee fra loro di seguito ne riportiamo le più comuni:

• Terapie di corticosteroidi come ad esempio il prednisone. Vengono prescritte o per la cura delle malattie infiammatorie (lupus, artrite reumatoide, etc), malattie allergiche come l’asma e per prevenire il rigetto di organi trapiantati. In questo caso, che è anche molto comune, si è in presenza di una causa della malattia di tipo esogeno (il cortisolo non viene prodotto in eccesso dal corpo ma viene dall’esterno) e si parla di sindrome di Cushing iatrogena.

Approfondisci gli effetti collaterali dei corticosteroidi.

• Tumori benigni o maligni o cisti delle surreni. Possono indurre secrezione di cortisolo fuori dal controllo dell’ormone adrenocorticotropo e così determinare livelli elevati cronici dell’ormone e configurare la sindrome di Cushing.
• Adenoma ipofisiario ACTH-secernente. Come già ripetutamente detto questa causa della Sindrome di Cushing configura il morbo di Cushing.
• Tumori ectopici secernenti ACTH (presenti in altre parti del corpo). Questa tipologia della malattia costituisce all’incirca il 15% dei casi totali. Alcuni tumori che non interessano direttamente l’asse ipotalamo/ipofisi/surreni (principalmente il carcinoma a piccole cellule dei polmoni, ma anche tumori del timo, pancreas e della tiroide), e quindi fuori del circuito che secerne l’ACTH, iniziano a produrre l’ormone senza alcun meccanismo di regolazione. L’eccesso di ACTH determina elevati livelli di cortisolo e da qui la malattia.

Diagnosi: esami e test per scoprire se si tratta di sindrome oppure di malattia di Cushing.

La diagnosi può rivelarsi di non semplice formulazione. Lo specialista fa una prima ipotesi di diagnosi sulla clinica e sull’anamnesi ossia analizzando: i sintomi lamentati dal paziente, la sua storia e constatando i segni. Prescriverà poi una serie di test per convalidare tale sospetto. Detti test possono così riassumersi:

Dosaggio del cortisolo nel sangue ad orari prefissati (alle otto del mattino ed a mezzanotte) e nelle urine raccolte nelle 24 ore. Serve a stabilire se si è in presenza di una vera sindrome di Cushing o di una diversa condizione clinica che presenta sintomi e segni sovrapponibili con quelli dell’ipercortisolismo. Le condizioni che possono fornire una sintomatologia pseudo Cushing sono: obesità, alcolismo, stati depressivi.

Test di soppressione con desametasone. Serve, una volta appurata la presenza della sindrome di Cushing, a indagarne la causa. Il desametasone è uno steroide che ha la proprietà di fornire alla ipofisi un feedback negativo e pertanto una volta iniettato inibisce la produzione di ACTH. Esistono due varianti del test:

• A basso dosaggio di desametasone. Vengono iniettati al paziente 1 o 2 mg dello steroide e successivamente si misurano i livelli di cortisolo. In soggetti sani è normale una diminuzione dei livelli di cortisolo.
• Ad alto dosaggio di desametasone. Vengono iniettati 8 mg dello steroide e poi si testano le concentrazioni di cortisolo.

I risultati che si ottengono da questi due test vanno interpretati dallo specialista. Di seguito riportiamo uno schema interpretativo di massima.

Possono rendersi necessarie per una corretta diagnosi anche tecniche di imaging come:·

• Risonanza Magnetica nucleare dell’ipofisi. Serve a visualizzare tumori della ghiandola.
• TAC dell’addome. Per visualizzare lo stato delle surreni e la presenza di tumori o cisti.

Terapia: farmacologica o chirurgica.

La scelta del trattamento più opportuno dipende ovviamente dalla diagnosi e comunque qualunque sia la causa è comunque tesa a ridurre i livelli di cortisolo. Le varie possibilità comprendono:

Riduzione della posologia delle terapie cortisoniche in atto. Ovviamente tale scelta va fatta compatibilmente con la necessità di mantenere sotto controllo le patologie sottostanti: asma, artrite reumatoide, etc.

Intervento chirurgico. E’ possibile asportare una o entrambe le surreni in maniera da ridurre i livelli di cortisolo secreto. E’ ancora possibile asportare chirurgicamente il tumore che determina la secrezione sia che esso sia locato nelle surreni che in altra sede. In alternativa, e talvolta in sinergia alla chirurgia, possono usarsi radiazioni ionizzanti per distruggerlo o completarne la distruzione.

Terapia farmacologica. Esistono principi attivi capaci di mantenere sotto controllo la secrezione di cortisolo. Essi sono: ketoconazolo, mitotano e metyrapone. Solitamente il trattamento farmacologico è utilizzato in previsione di un intervento chirurgico o in caso di suo fallimento.

Trattamento della malattia: intervento chirurgico.

La malattia di Cushing è provocata da un adenoma ipofisario e pertanto il trattamento deve necessariamente contemplarne la rimozione. La rimozione viene effettuata chirurgicamente per via transfenoidale e quindi o attraverso le narici o incidendo nella regione del labbro superiore. L’intervento chirurgico non è pertanto privo di rischi e comporta anche una non trascurabile percentuale di complicanze.

Complicanze e rischi legati ad elevati livelli di cortisolo.

La sindrome non trattata può condurre ad una serie di gravi complicanze che di seguito esplicitiamo:

• Osteoporosi.

• Ipertensione e problemi cardiocircolatori.

• Diabete di tipo II.

• Drastica riduzione della massa muscolare segnatamente negli arti inferiori e superiori.

• Compromissione del sistema immunitario.

Nella malattia di Cushing alle complicanze indotte dagli elevati livelli di cortisolo sopra descritte possono aggiungersi quelle indotte da un abnorme sviluppo dell’adenoma dell’ipofisi che provoca compromissione delle aree adiacenti e quindi problemi inerenti alla fisiologica secrezione degli altri ormoni ipofisiari e compromissione della visione.