Gravidanza extrauterina: tubarica, ovarica o addominale. Cause e conseguenze
Ultimo aggiornamento:
Consulente Scientifico:
Dottoressa Laura Lombardo
(Specialista in ostetricia)
Quali sono le cause di una gravidanza extrauterina? Quali le differenze tra la gravidanza tubarica, quella ovarica o addominale? Quali i rischi e le conseguenze che l’ovulo non in utero può comportare? Analizziamo i sintomi e gli esami utili per effettuare una corretta diagnosi. Approfondiamo le terapie e le terapie per preservare la fertilità e la possibilità di una possibile gravidanza successiva.
Gravidanza extrauterina: cos'è?
La gravidanza extrauterina o ectopica o GEU si ha quando il prodotto del concepimento non si annida nella sua sede fisiologica, ossia l’utero, bensì in altra sede.
Di norma l'ovulo fecondato nella tuba di Falloppio si impianta nella cavità uterina, ma può accadere che l'utero per cause varie, non venga raggiunto e l'ovulo si impianta nelle tube, nelle ovaie o nell'addome.
La frequenza è tra 0,8 % e il 2 % di tutte le gravidanze ed è una percentuale che tende ad aumentare, di pari passo al ricorso a tecniche di fecondazione assistita e anche con l’aumento dell’età della donna al momento della gravidanza.
E’ una condizione patologica potenzialmente pericolosa per la vita della donna se non viene diagnosticata in tempo e correttamente trattata.
Tipologie: le sedi extrauterine.
Nella stragrande maggioranza di casi, la gravidanza che non si instaura in utero ha come sede una delle due tube, la cavità peritoneale o una delle due ovaie.
Gravidanza ectopica tubarica.
La tuba di Falloppio è una sorta di condotto che collega l’ovaio all'utero e permette il passaggio dell’ovocita maturo che incontrerà lo spermatozoo. La parte interstiziale è quella più vicina all'utero, segue l’istmo, e poi l’ampolla, dove avviene generalmente la fecondazione.
E’ proprio questa parte che, con i suoi movimenti, aiuta il percorso della cellula fecondata fino all'utero, dove si impianta. La parte tubarica più vicina all'ovaio, invece, è tutta frastagliata e forma le fimbrie, che servono per “catturare” l’ovocita maturo espulso dall'ovaio.
Quando l’ovulo si instaura in questa sede si parlerà di gravidanza tubarica.
La gravidanza tubarica ha una frequenza pari al 95 % di cui:
- Gravidanza tubarica (tratto ampollare) 78 %
- Gravidanza tubarica (tratto istmico) 12 %
- Gravidanza tubarica (tratto fimbrico) 6 %
- Gravidanza tubarica (tratto interstiziale-cornuale) 2 %
Gravidanza ectopica addominale.
La gravidanza extrauterina viene detta addominale quando l' embrione si impianta nella cavità peritoneale fin dall'inizio o successivamente dopo essersi staccato da un impianto tubarico o ovarico. La gravidanza addominale ha una frequenza pari al 5 % delle gravidanze ectopiche.
Gravidanza ectopica ovarica o tubo-ovarica.
Si ha gravidanza ovarica quando l'embrione si impianta nelle ovaie e di solito si interrompe nelle prime settimane.
L'embrione può impiantarsi anche su una pregressa cicatrice dell’utero, in genere quella del cesareo.
Queste sedi sono molto rare, solo circa il 5 % di tutte le gravidanze ectopiche, ma sono anche quelle più difficili da diagnosticare e che possono creare, quindi, le conseguenze più pericolose.
Cause e fattori di rischio.
Più che cause vi sono alcune situazioni di natura organica, ormonale o embrionali, che predispongono maggiormente la donna al rischio di gravidanza ectopica.I principali fattori di rischio sono:
- infezioni da Gonorrea o Chlamydia non diagnosticate o non trattate.
Potrebbe interessarti approfondire i sintomi e le possibili terapie per la gonorrea.
- PID (malattia infiammatoria pelvica). Infezioni ricorrenti aumentano il rischio all'aumentare degli episodi.
- Salpingiti (infiammazione delle tube).
- Precedenti interventi chirurgici sulle tube.
- Una precedente gravidanza che si è evoluta in GEU.
- Endometriosi ( formazione di tessuto endometriale in zone esterne all'utero)
Approfondisci le cause ed i rischi dell'endometriosi.
- Esposizione in gravidanza della madre al dietilstilbestrolo (molecola di sintesi simile agli estrogeni). un tempo utilizzata per prevenire l'aborto.
- Dispositivi intrauterini anticoncezionali (IUD).
- Tecniche di fecondazione assistita (specie se la causa della sterilità è tubarica).
Quasi tutti questi fattori di rischio hanno in comune la capacità di provocare delle modificazioni della fisiologia tubarica e quindi di determinare un’anomalia durante la fase di impianto dell’embrione.
Diagnosi: analisi del sangue ed ecografia.
La diagnosi di GEU non è sempre facile.
Normalmente, per poter vedere ecograficamente una gravidanza nella sua sede normale bisogna aspettare 5-6 settimane di gestazione. Per cui, tutto il periodo che intercorre tra il test di gravidanza positivo e la camera gestazionale visualizzata è considerata una sorta di “periodo buio”, in cui è necessario affidarsi ad altre metodiche e all'esperienza dell’operatore che segue la futura madre.
Valori beta HCG.
Per avere la certezza di gravidanza, ci si affida ad un esame su sangue: BHCG quantitativa.
E’ un ormone che viene prodotto solo in gravidanza e se ne dosano i valori per confermarla (nelle donne non gravide il valore è: 0 - < 10) e per controllarne l’andamento fino alla prima ecografia. Normalmente i valori si raddoppiano ogni 48 ore circa, fino a raggiungere valori alti che pian piano aumentano ma non raddoppiano più.
Nelle gravidanze extrauterine, i valori di BHCG sono più bassi e non raddoppiano come accade normalmente.
Anche i valori di estrogeno e progesterone, altri due ormoni che vengono dosati nel sangue, sono più bassi del normale. In particolare, il progesterone ci da una buona indicazione. Infatti valori maggiori di 25 ng/ml fanno presagire una gravidanza normale, mentre valori inferiori a 5 ng/ml ci indirizzano verso una gravidanza che non evolverà.
Ecografia.
L’ecografia è fondamentale per capire la localizzazione della gravidanza. Un valore di BHCG che non sale come dovrebbe associato ad una mancata visualizzazione della camera gestazionale in utero ci spinge immediatamente a fare diagnosi di GEU.
Anche lo spessore endometriale ci da buone indicazioni: infatti sotto lo stimolo ormonale l’endometrio cresce per dare “l’ambiente migliore” all’embrione che si sta sviluppando. Se il valore dell’endometrio è inferiore ai 6 mm, si sospetta fortemente una gravidanza ectopica.
Con un valore di BHCG superiore ai 3000 mUI/ml, si comincia a visualizzare l’embrione. Se quindi a questi valori l’embrione non si visualizza in cavità, vi è un’altra forte indicazione per gravidanza extrauterina.
E’ fondamentale una diagnosi precoce e precisa, per evitare che la paziente cominci a manifestare sintomi, talvolta gravi, e che quindi sia necessario ricorrere a misure chirurgiche urgenti e invasive. Il monitoraggio ecografico abbinato a quello dei valori ormonali permette una diagnosi in tempi brevi, rispetto al passato.
Come riconoscere una gravidanza ectopica?
I sintomi della gravidanza extrauterina variano e spesso sono aspecifici.Nella maggior parte dei casi essa si presenta con:
- dolore addominale (presente quasi nel 90 % dei casi),
- perdite di sangue,
- senso di tensione addominale.
Questi sintomi compaiono nei primi momenti della gravidanza, possono anche essere confusi con una minaccia di aborto.
Quanto può durare?
Se la GEU è tubarica: durante la visita, il medico valuterà la perdita ematica, la dolorabilità dell’addome, in genere localizzata su uno dei due lati a seconda della tuba interessata, utero moderatamente aumentato di dimensione, collo dell’utero dolente all'esplorazione. Se non viene identificata entro 6-8 settimane, si può avere lo scoppio della tuba, con un dolore addominale molto forte che si irradia fino alla spalla e perdita copiosa di sangue che porta a shock emorragico in breve tempo.
Se la GEU è interstiziale: è un evento molto raro, ma quando capita, può evolvere fino a 14 settimane. I sintomi sono quelli comuni, perdita di sangue e dolore addominale, associato a una “forma strana” dell’utero. E’ la più pericolosa per la vita della paziente in quanto, nel momento in cui la gravidanza si interrompe, lo shock è imponente, fino a richiedere una isterectomia (asportazione dell’utero) d’urgenza.
Quali le terapie possibili?
Una volta confermata la diagnosi, è necessario attuare la terapia migliore in base allo stato della paziente e dei valori ormonali.
Le scelte sono 3:
- attesa di una risoluzione spontanea,
- terapia medica,
- terapia chirurgica.
Risoluzione spontanea.
Si può tentare di aspettare che la situazione vada avanti da sola, con un aborto spontaneo, tenendo comunque costantemente sotto controllo la paziente:
- se i valori di BHCG non sono molto elevati (non superiori a 1000 mUI/ml),
- se la paziente non riferisce sintomi che richiedono il ricovero o un intervento urgente,
- se in addome non c’è sangue o liquido,
E’ possibile così evitare l’intervento chirurgico nel 66 % dei casi.
Farmaci.
Per risolvere una gravidanza extrauterina si può ricorrere alla somministrazione di un farmaco, il metotrexate:
- se non è presente attività cardiaca embrionale,
- se non c’è rottura della tuba,
- se la perdita di sangue è controllata,
Questo blocca la produzione delle cellule embrionali deputate all'impianto e di conseguenza porta alla risoluzione della gravidanza.
E’ un farmaco che va usato con cautela e solo in casi specifici, avendo delle controindicazioni (problemi di coagulazione, renali o epatici). Può avere effetto collaterali, come nausea, problemi di stomaco, dolore.
Esistono due tipi di somministrazione intramuscolare: singola dose o dosi multiple. Il secondo tipo, secondo studi scientifici, si è rivelato più efficace ma con maggiori effetti collaterali.
Dopo la prima dose, si controllano i valori di BHCG dopo 4 giorni e 7 giorni nel trattamento a singola dose; dopo 1 giorno, 3 giorni e 5 giorni nel trattamento con dosi multiple.
E’ importante che si verifichi, intorno al 4 giorno, un calo delle BHCG di più del 15 %. In seguito si controlleranno i valori fino all'azzeramento.
Intervento chirurgico.
Se invece la situazione della paziente richiede un ricovero urgente o la gravidanza si è protratta, si ricorre all’intervento chirurgico. In genere si preferisce la via laparoscopica (ossia non si esegue un taglio per entrare nella cavità addominale, ma piccoli ingressi per gli strumenti chirurgici necessari) perché è più efficace, meno rischiosa, meno dolorosa per la paziente nel post intervento e richiede una degenza in ospedale per minor tempo.
Per quanto possibile, si cerca di preservare l’integrità della tuba, che però se è danneggiata, viene asportata (salpingectomia). A volte è possibile asportare solo la gravidanza dalla tuba (salpingostomia) praticando un piccolo taglietto, specie se la paziente vuole preservare la propria fertilità.
Ad ogni modo, se la tuba è compromessa, è preferibile l’asportazione per evitare recidive in eventuali gravidanze successive.
Da alcuni studi è emerso che sia l’uso del metotrexate che la chirurgia hanno gli stessi effetti, tranne per il fatto che nel secondo caso i valori di BHCG scendono più velocemente.
E dopo? Le conseguenze ed i rischi di una gravidanza extrauterina.
Sia con l’uso dei farmaci che con la chirurgia, la paziente avrà buone possibilità di avere una gravidanza successiva.
Secondo studi scientifici, infatti, circa l’82 % delle donne riescono ad avere una gravidanza uterina e solo il 18 % rischia una nuova gravidanza ectopica.
Questo dipende da vari fattori, quali il valore della BHCG, la localizzazione, la condizione della paziente e il fatto di riuscire a mantenere “aperte” le tube per le gravidanze successive.
E’ importante una diagnosi precoce e quindi un minore ricorso a interventi chirurgici invasivi, per preservare quanto più possibile la capacità riproduttiva della donna.