Parto prematuro: cause, sintomi e sopravvivenza in base alle settimane
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Consulente Scientifico:
Dottoressa Laura Lombardo
(Specialista in ostetricia)
Cosa si intende per parto prematuro? Scopriamo i primi sintomi che lo annunciano e quali sono le cause che possono provocare un parto in anticipo rispetto alla data presunta. Approfondimenti sulle terapie farmacologiche e chirurgiche quali il cerchiaggio. Analizziamo inoltre le percentuali di sopravvivenza in base alla settimana di gravidanza.
Cos'è il parto prematuro?
Secondo quanto stabilito dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) si considera pretermine o prematuro il parto che ha luogo prima delle 37 settimane di gestazione, limite oltre il quale una gravidanza fisiologica può essere portata a termine senza il rischio di complicanze materne e/o fetali.
Da 37 a 41 settimane finite, la gravidanza è, quindi, definita a termine.
Oltre le 42 settimane di gestazione, è invece considerata post termine.
In Europa le percentuali di parto pretermine sono intorno al 5 - 7 %, con un valore tendenzialmente in aumento, a causa dell’incremento delle gravidanze gemellari, per gran parte dovute alla fecondazione assistita.
Tipologie.
In base ad una classificazione per epoca gestazionale, considereremo:
- molto precoce, il parto che avviene prima delle 24 settimane di gestazione,
- precoce, quello che avviene tra le 24 e le 32 settimane di gestazione,
- tardivo, il parto che si esplica tra la 32 e la 36 settimana di gestazione.
Il sottile confine che delimita l’aborto dal parto pretermine in genere è posto alla 22 settimana;
Sono stati, infatti, riportati in letteratura rarissimi casi di sopravvivenza di feti nati alla 23 settimana.
Se consideriamo le cause che portano alla fine di una gravidanza prima del termine fisiologico, possiamo fare un’ulteriore classificazione in:
- parto prematuro spontaneo (con membrane integre o rotte), che rappresenta il 70 - 80 % del totale.
- parto prematuro indotto per motivi materni o fetali, che sono il 20 - 30 %.
Quali sono le cause ed i fattori di rischio di un parto pretermine?
Le cause sono molteplici e non del tutto note.
Numerosi sono invece i fattori di rischio tra i quali lo stress, il fumo o l'uso di droghe seguiti da:
- Gravidanza gemellare, nel qual caso la durata media della gravidanza è circa 35 settimane nelle bigemine e 32 settimane nelle trigemine;
- Età materna inferiore ai 18 anni e superiore a 40 anni;
- Infezioni (anche silenti) del tratto urogenitale, le principali sono: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, vaginosi batterica. Secondo studi del Cochrane database, anche trattare la batteriuria asintomatica (ossia la presenza di batteri nelle urine con assenza di sintomi da infezione) in gravidanza riduce il rischio di parto prematuro. Queste infezioni, oltre a aumentare il rischio di parto pretermine, possono anche interferire con l’instaurarsi della gravidanza. Al contrario di quanto si pensa, invece, lo Streptococco di gruppo B non è coinvolto nell’aumento dell’incidenza di parto pretermine.
- Emorragie ante-partum, per distacco di placenta normalmente inserita o placenta previa (quando la placenta non è inserita in sede fisiologica, bensì “in basso”, vicino l’orifizio uterino).
- Malformazioni uterine (malformazioni vere e proprie o presenza di neoformazioni, come miomi o fibromi di grosse dimensioni) e incontinenza cervicale congenita o dovuta a interventi chirurgici antecedenti la gravidanza, in questo caso la cervice uterina non fisiologica o danneggiata da interventi medici (es. conizzazione) non resiste al peso della gravidanza e quindi si determina un aumento della dilatazione uterina che porta come conseguenza un anticipo sulla data del parto.
- Polidramnios, ossia un aumento del volume del liquido amniotico, che comporta una distensione dei muscoli uterini che può portare a contrazioni anomale per l’epoca gestazionale.
- Diabete gestazionale, in caso di comparsa di diabete in gravidanza è importante fare tutti i controlli necessari per mantenere stabili i livelli di glucosio nel sangue. Picchi o scompensi eccessivi, specie in prossimità del termine della gravidanza, possono aumentare il rischio di parto pretermine, così come un feto grosso o polidramnios (come già spiegato nel punto precedente), aspetti tipici del diabete gestazionale.
Puoi approfondire cause e rischi del diabete gestazionale.
I sintomi che possono preannunciare un parto anticipato.
Non è facile identificare con precisione le donne candidate ad un parto prematuro, ci si basa molto sui sintomi, che generalmente sono:
- contrazioni e pressioni uterine avvertite dalla gestante come dolorose,
- perdite vaginali,
- modificazioni del collo dell’utero,
- rottura prematura delle membrane.
Questi non bastano dato che il 75 % delle pazienti ricoverate per tali sintomi partoriscono naturalmente al termine della gravidanza. Si è reso necessario dunque trovare altre metodiche, sia strumentali che di laboratorio, che potessero facilitare il compito di individuare in anticipo le pazienti maggiormente predisposte a un parto pretermine.
Ma quando si può parlare di rischio di parto pretermine?
Anche se come abbiamo visto non è semplice capire quali gestanti sono effettivamente a rischio, possiamo dire che la diagnosi si fa quando:
- ci sono contrazioni valide e dolorose, generalmente 4 in 20 minuti circa, possibilmente accertate tramite tracciato cardiotocografico,
- modificazioni della cervice uterina, intese sia come dilatazione che come appianamento o centralizzazione, o comunque con modifiche rispetto alle condizioni precedenti,
- una cervicometria alterata con un test alla fibronectina positivo.
Si può prevenire il parto prematuro? La diagnosi.
Tra le tecniche strumentali per individuare le donne maggiormente a rischio di parto pretermine troviamo la cervicometria.
Tramite una semplice ecografia transvaginale, è possibile, infatti, misurare la lunghezza della cervice uterina. In questo modo sono visibili modificazioni sia della lunghezza che della dilatazione dell’orifizio uterino interno (funneling) non altrettanto identificabili con la classica “visita ginecologica”.
Approfondisci cos'è e come si effettua l'ecografia transvaginale.
Questa misurazione è efficace se fatta dopo le 15 settimane di gestazione e in media viene eseguita intorno alle 16-24 settimane.
Se il valore è inferiore a 3 cm, c’è un rischio molto aumentato di parto pretermine, specie se accompagnato da sintomatologia e/o funneling.
Generalmente la cervicometria non è usata come test di screening generale, ma viene praticata alle donne con un rischio documentato di parto prematuro o anamnesi positiva o nelle gestanti sintomatiche.
Le gestanti con una cervicometria alterata o ai limiti della norma vengono poi invitate ad eseguire il test di ricerca della fibronectina fetale nelle secrezioni vaginali.
La fibronectina è una proteina che si trova tra la parte materna della placenta (decidua) e le membrane fetali. Il rilievo di questa proteina nelle secrezioni vaginali indica che è presente un iniziale scollamento delle membrane e quindi un rischio di parto prematuro.
Con questo test, dunque, si possono fornire all'operatore sanitario informazioni più dettagliate sulla terapia da seguire e eventualmente l’ospedalizzazione.
Non è stato scientificamente provato che il riposo riduce il rischio di parto prematuro.
L'analisi del liquido amniotico per la ricerca di infezioni riesce ad identificare circa il 50 % delle infezioni silenti che sono una delle cause principali di parto prematuro.
Che fare per evitare il parto pretermine.
Una volta fatta la diagnosi, lo step successivo è decidere se inibire o meno il travagliotenendo conto della condizione materna e di quella del feto.
In caso di pericolo per l’uno o per l’altro, in caso di emorragie, o di attacco eclamptico acuto e in tutti gli altri casi che richiedono misure da codice rosso, è necessario espletare prima possibile il parto;
In tutti gli altri casi si può ricorrere a terapie farmacologiche e chirurgiche per ritardare il parto.
Il cerchiaggio.
Nonostante ci siano grandi dibattiti sulla sua reale utilità, il cerchiaggio è la terapia chirurgica principalmente utilizzata, quando ci si trova di fronte una paziente con un rischio molto elevato di parto pretermine.
Il cerchiaggio consiste nell'applicazione di un “cerchio” costituito da materiale non riassorbibile attorno al collo dell’utero, per mantenerlo chiuso e quindi poter portare avanti la gravidanza.
Le condizioni per l’applicazione del cerchiaggio, secondo una serie di studi sono:
- Anamnesi positiva 3 parti prematuri o 3 aborti tardivi.
- Anamnesi positiva 1 parto prematuro o aborto tardivo con cervicometria alterata nella gravidanza in corso (< 2 cm) e età gestazionale < 24 settimane
- Assenza di infezioni in corso.
- Assenza di anomalie fetali.
- Assenza di contrazioni.
- Gravidanza singola (nelle gemellari il cerchiaggio aumenta il rischio di parto prematuro)
Negli altri casi di rischio moderato, è preferibile consigliare alla gestante una valutazione cervimetrica seriata a partire dalla 16 - 20 settimana di gravidanza.
Il cerchiaggio viene rimosso intorno alla 36-37 settimana, quando la maturità polmonare del feto è completa .
E’ una tecnica poco fastidiosa, anche se non esente da rischi. E’ possibile infatti, in rari casi, provocare un danno alla cervice o la rottura delle membrane al momento dell’inserimento.
Di recente è stata analizzata la possibilità di un cerchiaggio per via laparoscopica e dagli studi effettuati pare essere una tecnica sicura e con poche sequele post operatorie, ma altri studi sono ancora in fase di approvazione.
Farmaci per postecipare il parto.
Le terapie farmacologiche sono utilizzate per due obiettivi: favorire la maturazione polmonare del feto e l’arresto delle contrazioni uterine. I farmaci utilizzati sono:
- I corticosteroidi. Vengono somministrati per la maturazione polmonare tra le 24 e le 34 settimane di gestazione e la loro efficacia va dalle 48 ore successive alla somministrazione materna, fino a 7 giorni dopo. La somministrazione dopo le 34 settimane non è risultata efficace per cui non è consigliata. La molecola usata principalmente è il betametasone e solo in casi specifici la somministrazione va ripetuta alcune settimane dopo la prima, in quanto sono stati documentati anche effetti collaterali da sovradosaggio. Riducono la sindrome da distress respiratorio e la morte neonatale dovuta a cause polmonari.
- I tocolitici. Vengono utilizzati principalmente per ridurre le contrazioni uterine e cercare di rimandare il parto fino a 7 giorni, per poter somministrare eventualmente la terapia con i corticosteroidi e trasportare la paziente in strutture adibite ad accogliere un neonato prematuro. Le molecole più usate sono: atosiban e nifedipina, mentre ritodrina e indometacina provocano più effetti collaterali. Vengono somministrate per non più di 48 ore, dato che non ci sono studi scientifici che ne dimostrano l’efficacia con un utilizzo superiore alle 48 ore e inoltre non migliorano la prognosi fetale.
- Recentemente è stata valutata l’efficacia del progesterone come molecola per la prevenzione del parto prematuro in donne con una cervicometria alterata. Sebbene non ci siano linee guida o protocolli specifici, pare riduca il rischio fino al 45% se utilizzato nel secondo trimestre, per via vaginale.
Il migliore parto per i bambini prematuri: quale scegliere? Cesareo o parto naturale?
Se non è possibile fermare il travaglio, qual è la migliore modalità di parto? Spontaneo o cesareo? Anche qui la risposta non è semplice.
Quindi è importante fare una consulenza approfondita con i futuri genitori, valutando i rischi e i benefici di entrambe le modalità di parto.
Generalmente se la presentazione è di vertice, non ci sono controindicazioni ad un parto spontaneo. In caso di parto podalico (molto frequente ad epoche gestazionali basse) è preferibile invece il taglio cesareo, essendo il parto spontaneo più rischioso e associato a maggiori problematiche neonatali, specie se l’epoca di gravidanza è intorno alle 26 settimane.
E’ in ogni caso fondamentale avere a disposizione una unità di terapia intensiva neonatale che si occupi del neonato immediatamente dopo il parto, per aumentare le possibilità di sopravvivenza.
A quante settimane può sopravvivere un feto?
La sopravvivenza del bimbo prematuro in funzione delle settimane di gravidanza.
Di seguito sono riportate due tabelle nelle quali è possibile valutare la sopravvivenza dei neonati in base alla settimana di gestazione e al peso alla nascita.
Epoca gestazionale e sopravvivenza % (Vermont Oxford network database summary 2006):
- < 23 settimane 9 %
- 23 settimane 31 %
- 24 settimane 54 %
- 25 settimane 75 %
- 26 settimane 82 %
- 28 settimane 92 %
- 30 settimane 97 %
- 32 settimane 96 %
- 34 settimane 96 %
Peso alla nascita e sopravvivenza % (Vermont Oxford network database summary 2006):
- 501 - 600 40 %
- 601 - 700 61 %
- 701 - 800 78 %
- 801 - 900 88 %
- 901 - 1000 90 %
- 1001 - 1100 93 %
- 1101 - 1200 95 %
- 1401 - 1500 96 %
Rischi e conseguenze per il bambino prematuro.
I problemi che si riscontrano più frequentemente nei nati prematuri sono dovuti al fatto che gli organi non hanno potuto completare il processo di maturazione nel grembo materno. Per questo è fondamentale l’aiuto di alcuni strumenti, quali l’incubatrice, che da la possibilità al piccolo di poter stare in un ambiente simile a quello materno.
La dispersione del calore.
Il neonato prematuro non ha ancora la capacità di autoregolare la temperatura corporea. A questo scopo viene usata proprio l’incubatrice che mantiene la temperatura stabile.
In alcuni casi, è utile la marsupioterapia, ossia il neonato prematuro viene “fasciato” addosso alla mamma, pelle contro pelle, per ricevere da lei il calore necessario e anche il nutrimento tramite l’allattamento. Inoltre il contatto pelle - pelle aiuta a costruire quel rapporto con la madre che si è interrotto a causa del parto avvenuto in anticipo, a coprire la superficie esterna del corpo neonatale con i germi “buoni” della mamma che lo aiutano a sviluppare il sistema immunitario. Questa pratica è stata introdotta in Colombia e a tutt'oggi viene usata in molte strutture ospedaliere italiane.
Le difficoltà di alimentazione.
Il neonato prematuro, specie se nato ad epoche molto basse, ha difficoltà ad alimentarsi. Non ha le forze per riuscire a succhiare correttamente al seno della madre e spesso è costretto a stare in incubatrice per cui generalmente viene alimentato dall'esterno con il biberon o con il sondino, nei casi dei grandi prematuri. Se la struttura lo prevede, la madre potrà utilizzare la tiralatte per poter alimentare il piccolo con il latte materno, ricco di sostanze nutritive e immunoglobuline, che gli serviranno per crescere e stimolare il sistema immunitario.
Difficoltà respiratorie e malattie polmonari.
La maturità polmonare del feto è completa alla 36-37 settimana. Il bambino nato prima potrà avere insufficienza respiratoria dovuta alla Sindrome da distress respiratoria che colpisce anche alcuni neonati non prematuri.
La sindrome è causata da un incompleto sviluppo dei polmoni che mancano di surfattante una sostanza composta da proteine e lipidi che è fondamentale per la respirazione. Essa, infatti, riveste gli alveoli, li rende elastici e li purifica e comincia a prodursi tra la 24esima e la 28esima settimana . Più un bambino nasce in anticipo, meno surfattante è presente, meno i polmoni funzionano.
Problemi cardiaci.
I bambini prematuri possono essere affetti da ipotensione, ovvero pressione arteriosa molto bassa, e da una patologia detta dotto arterioso previo in cui persiste dopo la nascita la connessione tra l'arteria polmonare e l'aorta che è normale in epoca fetale, ma che normalmente si chiude entro 12/15 ore dalla nascita.
Anemia ed ittero.
I prematuri possono incorrere in anemia, ossia una minore quantità di globuli rossi, o nell'ittero che è un anomalo accumulo di bilirubina nel sangue che rende occhi e pelle di colorito giallo.
Rischio di emorragie cerebrali.
I bambini nati prima della 28esima settimana possono incorrere in emorragie cerebrali, che possono essere lievi, o provocare l’idrocefalo che è un accumulo di liquido cerebrospinale che causa un pericoloso aumento della pressione intracranica.
Retinopatia.
La retinopatia del prematuro è una malattia della retina che può colpire i nati prima della trentesima settimana. Essa può comportare problemi gravi come distacco della retina e perdita della vista.
Rischio di infezioni.
I nati prematuri hanno un sistema immunitario incompleto e quindi scarse difese contro virus ed altri patogeni. Essendo maggiormente esposti i bambini prematuri possono contrarre infezioni che comportano conseguenze gravi come la sepsi.
Parto prematuro e allattamento.
Questo evento, oltre che dal punto di vista clinico, è traumatico anche sotto l’aspetto psicologico, perché porta con se tutta una serie di paure che i futuri genitori devono affrontare, spesso in un tempo breve.
Per questo sono nate anche delle Associazioni tra genitori di nati prematuri che, appoggiate da Associazioni di specialisti, quali la SIGO e la Società Italiana di Neonatologia, hanno realizzato il “Manifesto dei diritti del bambino nato prematuro”, approvato dal Senato nel 2010.
Consta di dieci articoli, nei quali viene riconosciuto il diritto del neonato prematuro ad essere considerato come un individuo, che necessita del livello massimo di cure possibili, nell'ambito di un sistema assistenziale che deve assicurare loro sicurezza e benessere.
Uno dei punti interessanti è quello che riguarda l’alimentazione: infatti è sancito che il neonato prematuro ha il diritto di ricevere i benefici del latte materno e di essere allattato dalla sua mamma, proprio come tutti gli altri bambini.