Morbo di Addison: sintomi, cause, diagnosi, terapia e invalidità

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Approfondiamo le cause ed i sintomi con cui si manifesta il morbo di Addison. Scopriamo inoltre come viene fatta la diagnosi e quali sono le terapie farmacologiche che possono consentire una aspettativa di vita normale.

Che cosa è il morbo di Addison?

Il morbo di Addison che è anche conosciuto come malattia di Addison o AD (Addison’s Disease) è una patologia del metabolismo per cui le ghiandole surrenali producono ormoni in quantità insufficiente. In tale condizione le secrezioni delle surreni non riescono ad assicurare il fisiologico fabbisogno del corpo determinando una sintomatologia che può rivelarsi anche severa e che, se non trattata, può evolversi in maniera pericolosa e mettere a repentaglio la vita dell’ammalato.

La malattia può colpire chiunque ed a qualsiasi età ma solitamente insorge verso i 40 anni.

Si stima che la sua incidenza su scala mondiale sia di 1 caso ogni 100.000 individui.

Le ghiandole surrenali: ormoni secreti e funzioni.

Le surrenali sono ghiandole endocrine pari poste a destra e sinistra della colonna vertebrale, all’altezza della ultima vertebra toracica, sulla sommità dei due reni.

Ognuna delle 2 surreni è composta da due parti sostanzialmente molto diverse tra loro.

Una parte esteriore che è la ghiandola vera e propria e che secerne gli ormoni detta corteccia, ed una parte interna di tessuto nervoso detta regione midollare.

Nella regione della corteccia, suddivisa a sua volta in tre distinte strati, vengono secreti gli ormoni:

Omoni mineralcorticoidi: un insieme di ormoni appartenente ai cortisteroidi (derivano dalla degradazione del colesterolo) la cui funzione è regolare l’equilibrio dei sali minerali (sodio e potassio e quindi dei liquidi corporei). Vengono prodotti nella regione della corteccia del surrene che è nota come glomerulare. Il principale di tali ormoni è l’aldosterone la cui secrezione aumenta in maniera proporzionale all’aumento della concentrazione ematica di potassio con la mediazione del sistema ormonale renina-angitensina-aldosterone che è il regolatore della pressione sanguigna.
Ormoni glucocorticoidi: più precisamente cortisolo e cortisone che facilitano le reazioni metaboliche cellulari e degradano grassi e proteine in glucosio all’interno delle cellule. Glucosio che rilasciato nel sangue aumenta la glicemia. I glucocorticoidi vengono secreti nella regione della corteccia delle surreni nota come fascicolata. La stimolazione alla secrezione di detti ormoni è ad opera dell’ormone ACTH (ormone adrenocorticotropo prodotto dall’ipofisi).
Ormoni androgeni ed estrogeni. Gli androgeni sono secreti in maggior quantità e gli estrogeni solo in piccole quote. Tutto ciò avviene sia nelle donne che negli uomini. La regione della corteccia della surrene in cui tutto ciò si verifica è quella nota come reticolata.

Nella regione midollare della ghiandola vengono invece sintetizzati due neurotrasmettitori che hanno caratteristiche chimiche molto simili che sono: adrenalina e noroadrenalina.

Da quanto detto è chiaro che:

una minore produzione di Aldosterone determina uno squilibrio di acqua sodio e potassio nell’organismo, che elimina sodio e trattiene potassio determinando bassi livelli di sodio ed alti livelli di potassio nel sangue. Condizione che può causare ipotensione (per il ridotto volume ematico) e disidratazione;

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il deficit di cortisolo provoca disturbi metabolici e fondamentalmente problemi di ipoglicemia per cui l’organismo si indebolisce.
la riduzione di androgeni può causare calo di desiderio, caduta dei peli corporei e la perdita della sensazione di benessere con l’insorgere di problemi psichici.

Sintomi e segni correlati al calo degli ormoni surrenali.

La sintomatologia della malattia è strettamente dipendente dai livelli di ormoni surrenalici presenti nel sangue, e la ridotta concentrazione di questi ultimi è nella maggioranza dei casi correlata a distruzione delle cellule delle surreni. Distruzione che di norma si evolve lentamente.

Pertanto il quadro clinico del morbo di Addison si presenta nella sua fase iniziale con una sintomatologia molto blanda ed aspecifica che lentamente progredisce con l’avanzare delle lesioni distruttive della ghiandola.

Quando tali lesioni raggiungono un livello tale da compromettere il 90% delle cellule secernenti allora si configura la insufficienza surrenalica cronica.

Riassumendo i principali sintomi della malattia di Addison sono:

Astenia. Riduzione della forza muscolare a livelli tali da rendere difficoltosi i movimenti che comunque rimangono possibili a costo di sforzi notevoli. L’affaticamento è presente anche a riposo o dopo sforzi assolutamente trascurabili.
Ipotensione. Con vertigini, capogiri e nei casi gravi anche svenimenti e cadute. La bassa pressione del sangue, che diminuisce ulteriormente quando si passa alla posizione eretta, è l’immediato effetto di bassi livelli di aldosterone. Questo quando è presente a livelli fisiologici blocca l’escrezione di sodio con le urine. Detta condizione favorisce ritenzione di liquidi ed aumento del volume del sangue con aumento della pressione. Invece in condizioni di bassi livelli di aldosterone il sodio ed i liquidi vanno persi con le urine, il volume ematico diminuisce e la pressione si abbassa.
Ipoglicemia. Ridotti livelli di zucchero nel sangue. E’ conseguenza dei bassi livelli di cortisolo. La ridotta concentrazione di quest’ultimo, infatti, riduce la gliconeogenesi e cioè la produzione di glucosio da proteine e lipidi causando ipoglicemia. Condizione che aggrava l’ipotensione e l’astenia.
Disidratazione. E’ conseguenza dell’eccessiva diuresi causata della perdita dei sali di sodio con le urine. L’iponatremia si accompagna ad un desiderio irrefrenabile di cibi salati.
Perdita di peso ed anoressia. E’ una conseguenza della ipoglicemia e della imponente perdita di liquidi con le urine.
Iperpigmentazione della pelle. L’iperpigmentazione può riguardare aree esposte al sole ma anche regioni del corpo che normalmente non sono raggiunte dai raggi solari come possono essere: le mucose del cavo orale, gengive, pliche della pelle, cicatrici, etc. Tutto ciò consegue dal fatto che l’ipofisi, per stimolare le ghiandole surrenali produce una maggiore quantità di corticotropina che a sua volta stimola la produzione di melanina l’ormone responsabile della pigmentazione della pelle che causa l’iperpigmentazione.
Problemi gastro-enterici. Ossia nausea, vomito, diarrea, dolori addominali crampiformi.
Dolori articolari ed alle fasce muscolari.
Emicrania.
Problemi correlati all’umore: irritabilità, ansia eccessiva, malumore e melanconia e nei casi più gravi depressione. Tutti questi problemi sono correlati alla ridotta secrezione di androgeni che agiscono sulla psiche fornendo una sensazione di generale benessere.
Perdita dei peli del corpo e calo degli appetiti sessuali. Sintomi anche essi correlati ai bassi livelli di androgeni.

Che rapporto sussiste tra Morbo di Addison, diabete e altre patologie della tiroide?

In un considerevole numero di pazienti la malattia di Addison ha una eziologia (causa) di tipo autoimmune e si può accompagnare ad una serie di patologie come diabete mellito di tipo I, tiroiditre di Hashimoto, vitiligine che hanno la medesima causa ed allora si parla di Sindrome poliendocrina autoimmune. In particolare se è presente con la sola tiroidite di Hashimoto si parla di Sindrome di Schimidt.

In un numero ridotto di casi la sintomatologia della malattia invece di avere un andamento cronico, con sintomatologia che si evolve in maniera lenta, può avere un esordio improvviso ed acuto configurando una insufficienza surrenalica acuta nota anche come crisi di Addison.

Questa situazione è una grave emergenza medica e richiede immediate ed adeguate cure pena la vita stessa del paziente.

La sintomatologia che caratterizza la crisi di Addison è quella che segue:

Dolori improvvisi e lancinanti che interessano: addome o schiena nella parte bassa o le gambe.
Febbre e confusione mentale con problemi nel condurre discorsi con senso compiuto.
Vomito e diarrea imponenti con serio pericolo di disidratazione.
Pressione sanguigna molto bassa.
Perdita di coscienza ed incapacità di mantenersi in piedi.
Livelli ematici di glucosio molto bassi.
Livelli ematici di sodio molto bassi.
Livelli ematici di potassio elevati.
Livelli ematici di calcio elevati
Contrazioni involontarie dei muscoli volontari.

Cause della malattia di Addison primaria o secondaria.

Il deficit ormonale che caratterizza il morbo di Addison può essere causato da problemi derivanti dalle stesse ghiandole surrenali ( Insufficienza surrenalica primaria) o da problemi di altra natura (Insufficienza surrenalica secondaria).

Nel caso di Insufficienza surrenalica primaria i ridotti livelli di ormoni surrenalici sono conseguenza di distruzione delle cellule del tessuto ghiandolare che può a sua volta essere causato da:

Errore del sistema immunitario. Questo per ragioni non note riconosce come estranee e nemiche le cellule della corteccia della ghiandola e le distrugge determinando lo sviluppo della patologia.
Granulomi da infezione da virus della tubercolosi. Dove il granuloma è una lesione conseguente al processo infiammatorio scatenato dall’ infezione virale.
Infezioni fungine o Infezione da Citomegalovirus. Sono comuni nei pazienti affetti da immunocompromissione conseguenti all’AIDS.
Tumori primari o metastatici delle ghiandole surrenali (comunemente di linfomi o di carcinomi polmonari).
Emorragie delle surrenali. Un esempio di tale condizione è la Sindrome di Waterhouse-Friderichsen. Questa è una violenta emorragia conseguenza di una grave infezione batterica di solito ad opera del meningicocco Neisseria meningitidis.
Infarto delle surrenali. Necrosi del tessuto capsulare della ghiandola per insufficiente apporto di sangue.
Mutazioni genetiche che compromettono il funzionamento delle surreni. Sono abbastanza rare. Le più comuni sono:

- Ipoplasia adrenalica congenita. Interessa per lo più i maschi ed è dovuta alla mutazione di un gene posto sul cromosoma X. Per effetto di detta mutazione restano compromessi determinati tessuti endocrini del corpo e segnatamente le surreni. Ne consegue uno sviluppo incompleto della corteccia della ghiandola e di conseguenza una ridotta secrezione degli ormoni in essa sintetizzati.
- Mutazione del gene che sintetizza le proteine del recettore dell’ACTH. Quando l’ACTH si lega al suo recettore che è sito nella regione fascicolata della ghiandola surrenale viene stimolata la secrezione di cortisolo. La compromissione di detto recettore determina bassi valori di cortisolo ed elevati valori di ACTH.

Nel caso di Insufficienza surrenalica secondaria la ghiandola surrenale è integra e perfettamente efficiente e lo scarso livello di ormoni secreti è conseguenza di:

Problemi e compromissioni della ipofisi. Questa è responsabile della secrezione dell’ormone adrenocorticotropo ACTH che ha il compito di stimolare la corteccia delle surreni alla secrezione degli ormoni. A bassi livelli di ACTH conseguono ovviamente bassi livelli di ormoni surrenalici e quindi AD.
Sospensione di terapie a base di corticosteroidi. Terapie comuni nel caso di pazienti affetti da gravi problemi di asma e di artrite reumatoide. L’elevato livello dei corticosteroidei riduce i livelli ematici dell’ormone adrenocorticotropo. La riduzione di quest’ultimo provoca una drastica riduzione della stimolazione delle cellule surrenali che finiscono per subire una sorta di atrofia. Il ripristino del loro normale funzionamento può richiedere tempi considerevolmente lunghi (nell’ordine dei 6 mesi). Periodo in cui il paziente per i bassi livelli di ormoni surrenalici può incappare in una crisi di Addison.
Compromissione della biosintesi degli steroidi (Steroidogènesi). Le surreni per poter produrre il cortisolo devono partire dal colesterolo che viene convertito con opportuni processi biochimici. Pertanto qualunque situazione che interrompe l’approvvigionamento della surrene di questo composto determina deficit di cortisolo e quindi AD. Le cause, anche se molto rare, che possono determinare una tale condizione sono diverse. Le più frequenti sono:

- Sindrome di Smith-Lemli-Opitz. Malattia genetica che determina ‘impossibilità di produrre la proteina 7-deidrocolesterolo reduttasi che è necessaria per la sintesi del colesterolo.
- Sindrome Abetalipoproteinemia, o Bassen-Kornzweig. Disturbo genetico che interferisce nel fisiologico assorbimento dell’organismo dai dei grassi e dei principi attivi liposolubili. Ne consegue bassissimi livelli di colesterolo e vitamine solubili nei lipidi e quindi AD.
- Farmaci. Alcune terapie come quelle a base di Ketoconazolo (usato nelle infezioni da funghi) interferiscono nei processi epatici di sintesi del colesterolo.

Diagnosi della patologia che causa insufficienza surrenalica.

Il medico formula una prima ipotesi di diagnosi in base alla storia anamnestica del paziente ed ad una dettagliata analisi dei sintomi e segni. Questa ipotesi sarà poi avvalorata da una serie di indagini e test che riportiamo:

Analisi del sangue che per configurare il morbo di Addison devono presentare:

Bassi livelli di cortisolo.
Alti livelli di ACTH.
Bassa risposta del cortisolo alla stimolazione con ormone ACTH.
Presenza di anticorpi specifici anti surrene.
Livelli di sodio inferiori a 130 mEq/l.
Livelli di potassio superiori a 5 mEq/l.

Misurazione dei livelli glicemici susseguenti a somministrazione di insulina. Si inietta al paziente insulina, e ad intervalli regolari di tempo, si valutano i livelli di glicemia e cortisolo. Se il paziente è sano la glicemia diminuisce ed il cortisolo aumenta. Serve a determinare se l’AD è causato da problemi di ipofisi.

Stimolazione della surrene con ACTH. Si inietta al paziente ormone adrenocorticotropo sintetico e successivamente si misura la concentrazione di cortisolo. Bassi livelli di questo equivalgono a compromissione delle surreni.

TAC dell’addome. Determina dimensioni ed eventuali anomalie delle ghiandole.

Risonanza magnetica della sella turcica (regione del cranio dove è alloggiata l’ipofisi). Determina eventuali anomalie della ghiandola.

Terapia per il morbo: i farmaci per ristabilire il livello di ormoni.

Indipendentemente dalla causa il morbo di Addison può essere mortale e deve essere tempestivamente trattato, occorre fornire al corpo gli ormoni non prodotti o prodotti in quantità insufficiente. Un trattamento tipo della malattia prevede pertanto somministrazione di:

Corticosteroidei. Precisamente Fludrocortisone per rimpiazzare la carenza di aldosterone e cortisone per il cortisolo carente.
Androgeni. La loro somministrazione in quantità adeguate migliora la percezione di benessere avvertita dal paziente e quindi la qualità della vita.
Integratori di sodio. Servono a ridurre la perdita di liquidi con le urine ed ad aumentare la pressione.

Nel caso di crisi di Addison occorre un trattamento medico immediato perché il paziente può essere in pericolo di vita. Detto trattamento contempla:

Idrocortisone.
Flebo di soluzione salina per aumentare il volume ematico.
Zuccheri. Per innalzare i valori della glicemia che tendono a precipitare.

Per la pericolosità di una improvvisa crisi di Addison è opportuno, che i pazienti sofferenti della malattia, rechino un bracciale di emergenza medica che la segnali. In tal modo il personale medico sarà immediatamente allertato della condizione.

Prognosi, invalidità ed aspettative di vita nei soggetti ammalati di morbo di Addison.

Se adeguatamente curata la malattia di Addison consente una aspettativa di vita normale. L’unico possibile pericolo può venire da una crisi di Addison. Si consiglia perciò gli ammalati di munirsi, oltre che del bracciale di segnalazione, anche di un Kit con siringa iniettabile di cortisolo nei casi di emergenza. La malattia dà diritto ad una percentuale di invalidità ed alla compartecipazione Servizio Sanitario Nazionale alla spesa di molte analisi correlate alla patologia.