Strabismo convergente e divergente, cause ed intervento correttivo

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Quali sono le tipologie di strabismo? Quali sono le cause che determinano occhi convergenti o divergenti ed in cosa consiste l'intervento per correggere il difetto di allineamento? Approfondiamo il disturbo fornendo risposte adeguate a tali domande.

Breve panoramica sul disturbo: Lo strabismo è un difetto di allineamento dei bulbi oculari, in particolare si parla di strabismo convergente se i bulbi tendono verso l’interno, strabismo divergente se tendono verso l’esterno. All’origine di questo disturbo vi sono diverse cause, ed in certi casi è necessario un intervento correttivo per riallineare i bulbi. Infatti sebbene da alcuni un lieve strabismo venga considerato addirittura un elemento di fascino, il cosiddetto “strabismo di Venere” che prende il nome dal famoso quadro del Botticelli, nelle sue forme più gravi oltre ad essere un difetto estetico, lo strabismo crea un problema visivo di diversa messa a fuoco e può sottintendere patologie oculari anche serie. Individuare, con una corretta diagnosi, le cause della malattia è la condizione necessaria per stabilire la cura e le possibili terapie. Lo strabismo, non curato, comporta, infatti, l’inattività dell’occhio che perde di acutezza visiva che difficilmente sarà possibile recuperare.

Cosa è lo strabismo: convergente e divergente.

Si parla di strabismo quando, osservando un oggetto, gli assi ottici dei due bulbi oculari non risultano entrambi allineati su ciò che si osserva. In tali condizioni, poichè le immagini fornite da ciascun occhio non sono simili, il cervello non riesce ad associarle ed ad elaborare un immagine unica più dettagliata ed allora automaticamente ne cancella una delle due o fornisce una immagine sdoppiata (diplopia).
Divergente e convergente sono le tipologie più comuni di strabismo.

Nello strabismo divergente uno degli occhi, o entrambi, sono deviati verso l’esterno rispetto al normale allineamento.Viene anche chiamato exotropia.
Nello strabismo convergente uno, o tutti e due gli occhi, deviano all’interno del normale allineamento. E indicato anche come esotropia.

Si comprende da ciò che lo strabismo non è quindi solo un problema di estetica (gli occhi guardano in due differenti posizioni) ma fondamentalmente un problema visivo: la perdita della binocularietà e quindi del posizionamento spaziale o peggio una visione sdoppiata.

Ma come funziona un occhio?

Gli occhi si muovono in tutte le direzioni su comando del sistema sensoriale e quindi del cervello grazie all’azione combinata di un sistema motorio costituito da 12 muscoli (6 per ogni occhio) noti come muscoli oculari estrinseci. Questi, 4 muscoli retti e 2 obliqui, sono regolati da un complesso e delicato meccanismo che assicura non solo il movimento ma anche il sincronismo degli occhi.

Ossia se un occhio focalizza un oggetto anche l’altro mette a fuoco la medesima immagine.

Per ottenere tale sincronismo perciò, se si contrae uno dei muscoli di un occhio, si dovrà simultaneamente contrarre anche un muscolo dell’altro occhio che è l’antagonista contro-laterale di quello attivato. Così ad esempio se si focalizza un oggetto posto alla sinistra del campo visivo si contraggono contemporaneamente: il retto interno dell’occhio destro ed il retto esterno dell’occhio sinistro. Tutto ciò assicura, quando si fissa l’oggetto, che gli assi ottici dei due bulbi oculari siano entrambi allineati con la sorgente. Allineamento che è la condizione essenziale per avere la così detta visione binoculare che è quel processo del sistema visivo che consente al cervello di elaborare una immagine unica con più dettagli.
Se tale sincronismo è compromesso insorge lo strabismo.

Vari tipi di esotropia e exotropia.

Esistono molti criteri che consento una classificazione delle due tipologie di strabismo di seguito ne riportiamo quelle che vengono più comunemente utilizzate.

In funzione dell’età in cui insorge il problema abbiamo:

Strabismo congenito. Se si presenta fin dalla nascita. Esso inizia a manifestarsi di norma intorno ai 6 mesi perché nei primi mesi di vita il neonato impara a mettere a punto il delicato meccanismo della cooperazione oculare che lo porterà, dopo circa un anno e mezzo, alla perfetta visione binoculare. Talvolta anzichè essere precoce lo strabismo può essere tardivo e presentarsi intorno ai 10 anni.
Strabismo acquisito. Se il problema insorge in età matura. In questi casi si verifica di norma in seguito a problemi di paralisi dei muscoli oculari. Paralisi che può intercorrere per svariati motivi come per patologie che compromettono le terminazioni nervose: neoplasie o problemi ischemici, traumi, etc.

In funzione del quadro clinico con cui si presenta abbiamo:

Strabismo latente o eteroforia. Il difetto è di lieve entità e non dà problemi di perdita della visione binoculare in quanto le immagini elaborate dai due occhi pur se leggermente diverse per il non perfetto allineamento dei due assi ottici riescono ad essere fuse dal cervello in una sola immagine. Il costo è però uno sforzo abnorme dei muscoli oculari. Il continuo lavoro dei muscoli oculari per ottenere tale accomodamento produce un eccessivo affaticamento e dolori di testa. Quando viene meno lo sforzo muscolare che consente la fusione allora lo strabismo diviene palese.
Strabismo palese o eterotropia convergente o divergente. Nel fissare un qualsivoglia oggetto uno degli occhi ha manifestamente l’asse ottico deviato mentre l’altro è allineato. In tali condizioni la visione binoculare è compromessa. Ovviamente lo strabismo palese in cui i muscoli non riescono a mantenere allineati con la sorgente gli assi ottici dei due occhi può essere sia convergente che divergente.

In funzione della costanza o meno dell’angolo di allineamento degli occhi con la direzione dello sguardo abbiamo:

Strabismo concomitante. In questa tipologia del difetto l’angolo di deviazione dell’occhio non allineato è costante qualunque sia la direzione dello sguardo e tutti i muscoli oculari funzionano.

Esistono diverse forme esotropiche (convergenti) di strabismo concomitante e le più comuni sono:

Esotropia (strabismo convergente) sensoriale. E una forma di strabismo convergente in cui l’angolo di inclinazione dell’asse ottico disallineato rispetto a quello allineato è costante in qualunque direzione si rivolga lo sguardo. E’ causato da un deficit rifrattivo dell’occhio disallineato. Le cause di perdita di rifrattività possono essere molteplici: traumi che determinano opacità della cornea, problemi della retina tra cui possibili neoplasie come il retinoblastoma. Tra tutte le forme di strabismo è quella più grave che richiede un tempestivo intervento.
Esotropia (strabismo convergente) accomodativa. E una forma di strabismo concomitante e convergente tipica dell’infanzia che è conseguente ad ipermetropia. Ipermetropia in cui il fuoco dell’occhio non cade sulla retina ma nello spazio posteriore. Il continuo sforzo di accomodazione effettuato per percepire immagini nitide di oggetti vicini conduce ad eccessiva convergenza e strabismo. Ovviamente non tutti gli ipermetropi sviluppano strabismo convergente accomodativo ma solo quelli che hanno debolezze nel processo cerebrale che sovraintende alla fusione delle immagini processate dai due occhi.
Esotropia (strabismo convergente) essenziale infantile. E una forma di strabismo concomitante convergente che ha il suo esordio nei primi mesi di vita. Tanto che spesso viene erroneamente indicata come congenita. La deviazione dell’asse ottico dell’occhio interessato è di norma più che rimarchevole e sovente entrambi gli occhi sono disallineati.
Strabismo non concomitante o paralitico. In questa questa particolare tipologia di strabismo l’angolo tra l’asse ottico dell’occhio non allineato con l’immagine e quello allineato varia al variare della direzione in cui punta lo sguardo poichè uno o più muscoli che sovritendono al movimento degli occhi non funziona. Può essere sia di tipo convergente che divergente. La sua causa è la paralisi di uno o più muscoli oculari. All’origine di tale paralisi possono esservi molteplici motivi: traumi, neoplasie, problemi ischemici, meningiti, ma anche malattie metaboliche come il diabete. A seconda se lo strabismo paralitico è congenito o acquisito si ha o meno diplopia (visione sdoppiata). Se lo strabismo paralitico persiste dalla nascita, il cervello, poiché non è in grado di fondere le immagini, ne elimina una e quindi non si ha diplopia. Se invece la paralisi interviene da adulti poiché sussiste l’abitudine alla fusione dell’immagine che però non si realizza si ha la diplopia.

Patologie di cui lo strabismo paralitico è uno dei sintomi.

Miastenia grave. Malattia neuromuscolare a base autoimmune. Caratterizzata da un attacco del sistema immunitario alle sinapsi muscolari. Attacco che blocca l’effetto del neurotrasmettitore acetolina che così non può più assolvere il suo compito di stimolatore delle fibre muscolari alla contrazione. I primi muscoli ad essere interessati sono quelli oculari e così si instaura lo strabismo.
Sindrome di Stiling-Turk-Duane. Compromissione congenita della mobilità oculare con marcata deficienza delle capacità di abduzione. Colpisce principalmente l’occhio sinistro ed è causata da una anomala innervazione del muscolo retto laterale. Può provocare o meno diplopia.
Sindrome di Brown. E una anomalia della guaina del muscolo obliquo superiore dell’occhio. A causa di tale anomalia i movimenti di rotazione dell’occhio verso l’alto ed all’interno non sono possibili

Cause che determinano lo strabismo convergente e divergente.

Genetiche. Ossia codificate nel patrimonio genetico che i genitori ci trasmettono.
Problemi degli occhi come possono essere i difetti rifrattivi. Il difetto che più comunemente causa lo strabismo convergente come abbiamo già visto è l’ipermetropia.

Approfondisci cause e tecniche chirurgiche per correggere la miopia.

Paralisi che hanno un origine a livello di encefalo.
Paralisi che interessano la struttura nervosa che innerva i muscoli oculari.

Notiamo in maniera esplicita che il problema può presentarsi oltre che per un disallineamento degli assi ottici anche se esiste tra i due occhi una forte differenza di acutezza visiva almeno superiore alle 4 diottrie per cui le immagini processate sono così diverse tra loro da non potere essere associate dal cervello.

Diagnosi dello strabismo.

Per effettuare tale diagnosi l’oculista si avvale :

Analisi anamnestica. Raccolta della storia clinica del paziente.
Dell’esame obiettivo. E quindi constatazione del tipo di difetto e misura della sua entità (esame ortottico).
Analisi di eventuali sintomi e segni associati allo strabismo.
Valutazione di eventuali problemi rifrattivi degli occhi: ipermetropia, miopia, astigmatismo.
Valutazione di eventuali deficit muscolari e sensoriali.
Test di valutazione della visione binoculare. Sono svariati. Uno dei più comuni è il test di dominanza si fa osservare attraverso un foro una immagine puntiforme con entrambi gli occhi aperti. Dopo di che si ripete l’esperimento coprendo un occhio per volta. Se manca la visione binoculare il paziente riuscirà a vedere l’immagine senza spostare il foro col solo occhio dominante.
Analisi del fondo oculare. Si esamina con uno strumento particolare l’oftalmoscopio il fondo dell’occhio per vedere il funzionamento delle strutture interne al globo oculare come ad esempio la retina.

Trattamento dello strabismo e intervento correttivo.

Naturalmente il trattamento varia in relazione all’entità del difetto.
Quando lo strabismo è dovuto a vizi di rifrazione il trattamento sia in caso convergente che divergente è costituito dagli occhiali.

Uno dei problemi dello strabismo specialmente nei bambini è l’ambliopia. Ossia l’occhio strabico se crea immagini che danno problemi di fusione tende ad essere ignorato dal cervello e pertanto anche se è sano non viene utilizzato e con l’inattività perde di acutezza visiva.

In queste situazioni l’unico sistema per recuperarlo è di coprire l’altro occhio in maniera di costringere al suo uso o di allenarlo con esercizi ortottici.

Se lo strabismo è conseguenza di una patologia di base la terapia è la cura e se possibile l’eliminazione di tale patologia.

Se invece, come nella maggioranza dei casi avviene, lo strabismo è causato da problemi muscolari, l’unica cura definitiva è l’intervento chirurgico.

L’operazione può effettuarsi in due possibili modi; indebolire muscoli che tirano eccessivamente o rinforzare (accorciando) muscoli che tirano troppo poco. A seconda che si tratti di uno strabismo divergente o convergente si interviene su muscoli diversi:

In caso di strabismo convergente vanno recessi (indeboliti) i retti mediali o rinforzati i retti laterali,
In caso di strabismo divergente, al contrario, vanno indeboliti i retti laterali o resetti (rinforzati) accorciandoli e tendendoli, quelli mediali.

L’intervento correttivo è alquanto delicato e sovente richiede aggiustamenti successivi, per cui vi si ricorre quando gli altri trattamenti sono risultati vani.

Nei bambini l’intervento viene effettuato in anestesia generale negli adulti in anestesia locale. Ovviamente nei due casi il post operatorio in clinica avrà una diversa durata. Se l’intervento è effettuato in un ospedale pubblico o in una clinica convenzionata è a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

Dopo l’intervento possono presentarsi disturbi quali rossore, lacrimazione o bruciore, sintomi che fanno parte del normale decorso post operatorio e spariscono nel giro di una settimana.