La rigenerazione ossea è una procedura che mira a ripristinare le dimensioni di un osso quando questo è colpito da traumi o patologie. È possibile stimolare la ricostituzione dell’osso attraverso varie tecniche: scopriamole insieme.
La rigenerazione ossea è un intervento grazie al quale un osso può ritrovare il suo volume originario e la sua funzionalità.
L’osso è un tessuto mineralizzato che va incontro a rimodellamento continuamente nel corso della nostra vita, e mostra straordinarie capacità di guarigione. Ma perché, allora, abbiamo bisogno di stimolare artificialmente questo processo?
Esistono purtroppo dei casi in cui tale guarigione è compromessa:
La ricostituzione ossea operata in ambiente clinico ha migliorato notevolmente la qualità della vita nelle persone che vi si sono sottoposte, fatto responsabile della grande diffusione delle tecniche di rigenerazione; queste trovano applicazione nella chirurgia ortopedica e maxillo-facciale.
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tGeneralità sull’osso. Dal punto di vista macroscopico (ad occhio nudo) l’osso è organizzato in:
Grazie a questa conformazione le ossa riescono a tollerare le forze a cui sono sottoposte quotidianamente.Dal punto di vista microscopico l’osso è un tessuto connettivo specializzato. Come tutti i connettivi presenta due componenti: le cellule e la matrice extracellulare. Le cellule che ritroviamo in questo tessuto sono essenzialmente di tre tipi:
La matrice extracellulare è organizzata in sottili lamelle. È composta da collagene di tipo I e da altre proteine (tra le quali ritroviamo anche fattori di crescita), ma la vera peculiarità è la presenza di sali minerali, in particolare di idrossiapatite di calcio, responsabili della rigidità dell’osso e in parte della sua robustezza. |
La rigenerazione di segmenti ossei nell’apparato locomotore si può ottenere attraverso due tecniche:
Si tratta di una tecnica semplice e abbastanza sicura, usata in caso di perdita di tessuto a livello delle ossa lunghe (fratture, lesioni da proiettile, resezione di tumori o di ascessi provocati da osteomielite).
È suddivisa in due tempi:
Il ruolo dello spaziatore è duplice: da una parte impedisce la formazione di tessuto fibroso laddove noi vogliamo che si formi nuovo osso; dall’altra, poiché si comporta come un corpo estraneo, provoca la sintesi della membrana.
Il ruolo della membrana, invece, è di impedire il riassorbimento dell’innesto osseo, dandogli il tempo di fare il suo lavoro; e poiché è vascolarizzata, contribuisce alla rigenerazione secernendo fattori di crescita.
Nel box è illustrato il caso di una paziente trattata con questa procedura (Squarzina et al., Acta Biomedica, 2012).
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Squarzina e collaboratori hanno usato una variante della tecnica di Masquelet.La paziente, 25 anni, era giunta all’osservazione con una frattura pluriframmentaria esposta del femore (osso della coscia) sinistro. Anche la rotula era fratturata. A seguito della lesione si era creata una raccolta di pus: quindi è stata fatta un’accurata pulizia della zona ed è stato rimosso l’osso infetto.A seguito di queste operazioni è rimasto un divario di 10 cm tra i due monconi di frattura, che è stato colmato con uno spaziatore antibiotato, per prevenire le infezioni. Trascorse 6 settimane, all’interno della membrana vascolarizzata si è inserita una miscela di:
L’intera operazione ha dato esito positivo: dopo 5 mesi larattura si era consolidata, e la donna è riuscita a camminare senza dolori di sorta. |
La distrazione permette la rigenerazione attraverso l’allungamento di un osso. Permette di rimpiazzare grandi quantità di tessuto danneggiato, e di correggere delle malformazioni: è il caso degli individui con acondroplasia - termine tecnico che indica il nanismo - i quali possono così incrementare la loro statura.
Puoi approfondire cause e cure per il nanismo.
Il pioniere di questa tecnica fu il chirurgo russo Ilizarov, il quale aveva osservato la capacità del tessuto osseo di crescere quando sottoposto ad una trazione lenta e graduale.
La distrazione osteogenica è ripartita in diverse fasi:
| Il periostio è una membrana fibrosa ancorata alla superficie di ciascun osso e notevolmente vascolarizzata.Lo strato profondo del periostio è ricco di cellule dette osteoprogenitrici perché, a seguito di una lesione ossea, sono capaci di differenziarsi in osteoblasti che producono prontamente nuova matrice ossea. |
| Preservare il coagulo di sangue è importante perché da esso si svilupperà un tessuto specializzato, chiamato tessuto di granulazione, che permette la guarigione: infatti verrà col tempo sostituito da nuovo osso. |
È essenziale che il paziente faccia fisioterapia durante tutto il periodo di allungamento al fine di ottenere dei buoni risultati.
Una variante di questa tecnica prende il nome di distrazione con trasporto osseo, e viene impiegata, per esempio, quando i chirurghi sono costretti a rimuovere una grande quantità di tessuto a seguito di una osteomielite, oppure di un tumore.
Poniamo il caso che da una tibia (osso lungo della gamba) vengano rimossi 5 cm di osso malato. Residuano due monconi ossei. Si procede in tal modo:
Il fissatore è un componente essenziale in questa tecnica ideata da Ilizarov, ma è assai ingombrante, e difficile da tollerare per molti pazienti
La chirurgia maxillo-facciale è specializzata nella correzione di anomalie a carico della testa e del collo. Conosceremo da vicino due procedure di rigenerazione ossea:
I primi ad adottare la distrazione dell’osso per correggere i difetti di sviluppo mandibolare nelle persone furono McCarthy e collaboratori nel 1992.
Attualmente, grazie a questa tecnica è possibile risolvere delle deformità post-traumatiche, la saldatura precoce delle suture tra le ossa craniche, e anche malformazioni congenite come la sequenza di Pierre-Robin.
La sequenza di Pierre-Robin è la conseguenza dell’insufficiente crescita della mandibola durante le prime settimane di gravidanza, che prende il nome di micrognazia.Lo scarso sviluppo di questo osso genera una reazione a catena:
A causa di queste malformazioni i bambini con sequenza di Pierre-Robin mostrano difficoltà respiratorie di gravità variabile. |
Anche nel caso delle ossa del volto, la rigenerazione ossea è ottenuta interrompendo la continuità di un osso (osteotomia) ed esercitando una trazione costante per favorirne l’allungamento.
I fissatori usati per la distrazione possono essere extraorali ed intraorali.
È un’ottima tecnica usata, per esempio, quando si vuole aumentare il volume osseo nei soggetti edentuli prima di eseguire degli impianti che sostituiscano i denti perduti.
La perdita dei denti è infatti associata all’atrofia delle ossa mascellari o della mandibola, e può compromettere la stabilità dell’impianto e la sua funzionalità.
La caratteristica distintiva della GBR è l’utilizzo di una barriera che assolve compiti specifici:
Questi dispositivi possono essere suddivisi in due classi:
I materiali usati hanno tutti la proprietà di essere biocompatibili, non si verificano quindi reazioni immunitarie che portano al rigetto. |
Tra la barriera e l’osso di solito si inserisce un innesto con lo scopo di favorire la rigenerazione ossea. L’innesto perfetto è sicuramente l’osso autologo, poiché presenta
L’osso autologo si può prelevare dalla mascella o dalla mandibola, ma se il difetto da correggere è esteso il prelievo viene fatto dall’osso dell’anca.
Esiste anche la possibilità di utilizzare innesti diversi dall’osso del paziente, per esempio:
Gli innesti diversi dall’osso autologo possiedono solo proprietà osteoconduttive. Vengono usati solo materiali biocompatibili.
Nel box sottostante troverete la descrizione di una GBR effettuata a scopo implantare.
| Il caso riguardava un paziente di 35 anni non fumatore e in buona salute. Era giunto all’attenzione degli specialisti a causa della frattura della radice dell’incisivo centrale superiore di sinistra.Alla rimozione del dente è apparso chiaro che l’osso non possedeva le caratteristiche adatte ad ospitare un impianto: allora si è deciso di stimolare la rigenerazione dell’osso mascellare contemporaneamente all’inserimento dell’impianto.La zona è stata coperta con una piccola griglia in titanio, modellata evitando di lasciare parti appuntite. Il difetto è stato colmato usando dell’osso eterologo (animale) sotto forma di granuli, e il tutto è stato ricoperto chiudendo la gengiva con dei punti di sutura.Dopo 6 mesi la griglia metallica è stata rimossa. Il difetto osseo risultava corretto dalla rigenerazione, dunque è stato possibile piazzare sull’impianto una corona a forma di incisivo. |
Tutte le tecniche che abbiamo descritto hanno dimostrato grande efficacia nel migliorare il volume e la densità ossea. Tuttavia, anche la miglior tecnica chirurgica del mondo non è priva di rischi, i quali possono inficiare il risultato. Vediamone alcuni.
Nei pazienti che hanno subito il trattamento di lesioni ossee da proiettile (Levadoux et al.), che sono particolarmente complesse da gestire, il rischio è la mancata fusione dell’osso, che nel caso dei traumi da arma da fuoco può dipendere da:
Tale complicanza può verificarsi anche nei pazienti con osteomielite trattati con questa tecnica.
Fortunatamente le complicanze non sono molto frequenti, tuttavia sono possibili:
Tali rischi possono essere scongiurati attraverso un attento controllo dei pazienti.
Se la scelta dell’innesto ricade sull’osso autologo, bisogna ricordare che il sito di prelievo può essere interessato da:
A tutto ciò si può ovviare scegliendo altri tipi di materiali.
L’impiego di una membrana che separi l’osso e l’innesto dai tessuti molli presenta il rischio di deiscenza, significa che la ferita può riaprirsi. L’esposizione della membrana ha come conseguenza:
Stando a quanto osservato da Roccuzzo e colleghi (Clinical Oral Implants Research, 2004) l’uso di una griglia in titanio potrebbe essere la soluzione più adatta, perché l’esposizione della griglia non condiziona negativamente la rigenerazione.
Le controindicazioni all’intervento di rigenerazione ossea che preceda il posizionamento dell’impianto dipendono molto dallo stato di salute della persona, dal sito che richiede l’installazione dell’impianto e dalla tecnica che si decide di usare.
Il tabagismo, cioè l’abitudine al fumo, costituisce una controindicazione perché può compromettere il successo dell’impianto. Nel fumo di sigaretta sono contenute una serie di sostanze nocive che rallentano il processo di guarigione, alterando la struttura ossea e dei tessuti molli, la nicotina in particolare.
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