Coronarografia: come si esegue, i rischi e la degenza post esame

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Approfondimento sulla coronarografia. Esaminiamo quando e come si esegue, i rischi che può comportare e se è necessaria una degenza post esame per fronteggiare eventuali complicanze.

Che cosa è la coronarografia?

La coronarografia è una procedura diagnostica, e talvolta terapeutica, che appartiene alla più generale categoria del cateterismo cardiaco. Ha comunemente la finalità di indagine sullo stato delle arterie coronariche ma in qualche caso è anche utilizzata per effettuare piccoli interventi. Ricordiamo che le coronarie sono vasi sanguigni che si dipartono dall’aorta nella regione subito oltre la valvola aortica e dividendosi in due tronchi destro e sinistro irrorano le fibre del miocardio che costituiscono la tonaca muscolare del cuore.

Approfondisci le patologie che si possono diagnosticare col cateterismo cardiaco.

La coronarografia così come il cateterismo cardiaco è una indagine mini invasiva. Si avvale, infatti, di un sottile catetere che viene fatto scorrere in un vaso sanguigno fino al suo posizionamento nella regione delle coronarie. Attraverso di esso si fa poi defluire in queste ultime un mezzo di contrasto radiopaco ed in fluoroscopia si ottengono nitide immagini della loro conformazione e di come il sangue le attraversa. Ovviamente anche il percorso di posizionamento del catetere viene seguito sul fluoroscopio.

Come si esegue quest’esame diagnostico?

Il laboratorio di emodinamica è i luogo in cui viene effettuata la coronarografia e lo specialista che la conduce è il cardiologo emodinamista.

Il laboratorio di emodinamica è una stanza dotata di speciali attrezzature ed in cui si opera in condizioni di perfetta sterilità, come avviene in una normale sala operatoria, tutto ciò per evitare possibili infezioni al paziente.

Il fulcro delle attrezzature che ivi sono raggruppate è costituito dal fluoroscopio. Questo è un emettitore di raggi X munito di uno speciale schermo posizionato tra paziente e sorgente ionizzante. Detto schermo consente di visualizzare in tempo reale le immagini radiografiche che vengono scattate. Immagini che sullo schermo vengono riprese da una telecamera e dopo elaborazioni digitale in una stazione grafica inviate ad un monitor dove possono essere visualizzate in sicurezza dall'operatore.

La procedura con cui si opera.

Il paziente viene disteso sul tavolo del fluoroscopio, e in anestesia locale gli viene praticata una incisione sull'arteria femorale (inguine) o arteria radiale (braccio).

Attraverso detta incisione viene posizionato nel vaso uno speciale inseritore. Da questo viene poi introdotto il catetere (tubicino del diametro di circa 2 millimetri).

Controllando sul monitor il progredire del fluoroscopio il catetere viene sospinto internamente all'arteria fino a raggiungere l’aorta e la valvola aortica. In questa regione si dipartono le coronarie e mediante opportune punte del catetere dotate di necessaria curvatura si passa al loro interno e qui si inietta il liquido di contrasto radiopaco.

Questo si diffonderà all'interno dei vasi coronarici evidenziando ai raggi X eventuali stenosi, ostruzioni, placche e/o trombi. Inoltre diffondendosi fornirà immagini che costituiscono precise indicazioni su come il flusso ematico si distribuisce all'interno del miocardio, indagine, che il cardiologo emodinamista visualizzerà in diretta sullo schermo e che registrerà su apposito supporto per poterla successivamente studiare. Se non si decide di procedere ad eventuali interventi terapeutici, si ritirerà il catetere e si estrarrà dall'arteria l’inseritore.

L’intervento viene poi completato comprimendo e bendando la regione dell’incisione onde evitare formazione di fastidiosi ematomi.

Degenza e precauzioni post-esame.

Dopo l’intervento di coronarografia, che mediamente ha una durata di mezzora/ una ora, il paziente viene trattenuto a riposo ed in osservazione ancora per qualche ora.

Trascorso tale tempo ed in assenza di espliciti segni di complicanze questi viene dimesso e potrà far ritornare a casa. Qui dovrà rimanere ancora a riposo per 24 ore.

La coronarografia è assolutamente indolore. L’unico fastidio che può riscontrarsi durante l’esecuzione è una sensazione di calore al momento in cui viene iniettato l’agente di contrasto. Durante l’intera procedura verrà costantemente monitorata con un tracciato elettrocardiografico la funzione cardiaca nonché la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca.

Quali malattie possono essere diagnosticate con la coronarografia?

La coronarografia è generalmente prescritta ed effettuata per confermare la diagnosi ed indagare sullo stato del cuore e sua vascolarizzazione se si sospettano le seguenti patologie:

• Sindrome coronarica acuta o SCA o ancora ACS con acronimo della terminologia aglosassone Acute Coronary Sindrome. Raggruppa un insieme di quadri clinici (insieme di sintomi e segni) causati da una improvvisa e severa riduzione del flusso sanguigno che irrora il muscolo cardiaco (ischemia).

• Cardiopatia ischemica cronica o angina stabile o angina cronica o ancora angina da sforzo. E’ una sindrome, quindi un insieme di sintomi e segni, caratterizzati da attacchi transitori di ischemia acuta del miocardio che si ripetono nel tempo. Normalmente tali attacchi sono correlati a sforzi fisici e da qui il termine da sforzo. La loro causa è ovviamente strettamente dipendente dalla scarsa irrorazione sanguigna e conseguentemente dalla scarsa ossigenazione delle fibre muscolari del cuore.

• Arresto cardiaco improvviso abortito. E’ la condizione che consegue all'assenza o inefficacia della pompa cardiaca. Normalmente le cause, se sono cardiache, sono correlate ad un problema elettrico del cuore e quindi ad una alterazione del suo numero di battiti. Un esempio è fornito dalla fibrillazione ventricolare. Questa è una aritmia con frequenza elevatissima e contrazioni caotiche. In tal condizione il cuore non è più in grado di assicurare la necessaria gittata ematica ed in breve, se non si interviene rapidamente con manovre di defibrillazione, si passa alla morte biologica.

• Valvulopatia. Compromissione di una delle valvole cardiache. Ricordiamo che quelle delle cavità di sinistra sono la mitrale e la artica, quelle delle cavità di destra sono la tricuspide e la polmonare. Le valvole che più frequentemente risultano compromesse per stenosi o prolasso sono la mitrale e la tricuspide.

• Disfunzione del ventricolo sinistro sistolica e/o diastolica. E’ essenzialmente un cattivo funzionamento del ventricolo sinistro per cui questo non riesce più ad assicurare la giusta contrazione e/o rilasciamento e di conseguenza la corretta gittata ematica. Come detto l’anomalia può riguardare sia la funzione sistolica che quella diastolica della cavità.

Oltre che per confermare le diagnosi delle malattie sopra elencate la coronarografia viene anche praticata per valutare, in caso di infarto, la terapia più consona da perseguire.

In tali condizioni, infatti, se il trattamento farmacologico sortisce scarsi risultati l’alternativa è tra un intervento mini invasivo di angioplastica con impianto o meno di stent o un intervento tradizionale di rivascolarizzazione con impianto di by pass.

La coronarografia consente appunto di valutare con precisione lo stato delle ostruzione e di scegliere la soluzione migliore. E qualora venga deciso di effettuare una angioplastica questa viene praticata nella medesima seduta, guadagnando tempo con costi più bassi.

Che tipi di trattamento possono effettuarsi durante un esame coronarografico?

Come detto non sempre la coronarografia viene effettuata solo a scopo diagnostico, alcune volte durante la procedura si mettono in pratica degli interventi.

Il trattamento che più comunemente viene effettuato durante una coronarografia è:

L’Angioplastica coronarica o con l’acronimo anglosassone PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty). Detto intervento consente di dilatare la sezione interna della coronaria ostruita da deposizione di placca aterosclerotica. Si procede nella seguente maniera. Sul catetere utilizzato per la coronarografia è posto un palloncino che viene posizionato nel sito della stenosi del vaso e qui gonfiato. L’aumento di pressione dilata il lume dell’arteria.

Il palloncino può anche rilasciare principi attivi che contribuiscono alla dissoluzione di eventuali trombi. Per rendere stabile l’opera di dilatazione del vaso spesso, dopo il gonfiaggio del palloncino, si posiziona all'interno della coronaria uno stent. Questo è una sorta di maglia cilindrica in acciaio inox che viene condotta col catetere sul luogo della stenosi.

Qui gonfiando il palloncino la si dilata e blocca in loco mantenendo stabile l’allargamento della sezione del vaso. Lo stent può essere medicato ossia intriso di un principio attivo che provoca la dissoluzione di eventuali trombi. Principio attivo che viene rilasciato con lentezza per un periodo di qualche mese.

Recentemente prima dell’inserimento dello stent, sempre servendosi del catetere, si effettua una aspirazione del la placca aterosclerotica calcificata che riveste la parete. Questa operazione migliora la rivascolarizzazione del cuore consentendo un ulteriore riduzione della stenosi. Tutte le operazioni descritte sono eseguite dal cardiologo emodinamista visualizzando continuamente il campo operatorio sul monitor del fluoroscopio.

Rischi: è un esame pericoloso? Quali sono le eventuali complicanze correlate a quest’indagine?

Come già accennato la coronarografia appartiene alla famiglia dei cateterismi cardiaci e come tale utilizza sonde che vengono introdotte nei vasi sanguigni e nel cuore medesimo. Per tale motivo non può essere scevra di rischi. Rischi che come è facilmente immaginabile sono conseguenze di possibili lesioni che possono procurarsi nell'avanzamento del catetere.

Di seguito un elenco dei rischi più comuni.

• Infarto del miocardio. Il progredire del catetere può determinare il distacco di un trombo dalla parete vascolare. L’embolo che così viene a formarsi progredisce col torrente ematico e può ostruire una coronaria provocando un infarto. L’incidenza di un simile evento con il livello di specializzazione odierno e l’evoluzione delle tecnologie è inferiore ad un caso ogni 1000 pazienti trattati.

• Ictus cerebrale. L’embolo liberatosi per sfregamento può andare ad ostruire un vaso che irrora il cervello (arteria cerebrale e provocare in questo caso un ictus cerebrale ischemico. Anche l’incidenza di un simile evento è inferiore ad 1 caso ogni 1000 pazienti trattati.

• Gravi aritmie. La stimolazione prodotta dall'avanzamento del catetere nella regione cardiaca può indurre gravi aritmie con importanti variazioni del ritmo cardiaco. L’incidenza di questa evenienza è valutata come 4 eventi per ogni 1000 pazienti trattati.

• Dissezione e/o perforazione dell’arteria coronarica. Può essere causata dall'avanzamento dl catetere e richiede un intervento chirurgico di urgenza per rimediare al danno. L’incidenza di una tale evenienza è di 1 su 1000 trattamenti.

• Malattia ateroembolica. Il cateterismo può provocare distacco di placca con diffusione di cristalli di colesterolo nel torrente ematico. Gli emboli che così vengono a circolare possono procurare infarti intestinali, renali o cerebrali a seconda dei vasi che vengono ad ostruire. Nel caso che sia interessato il rene può instaurarsi insufficienza renale temporanea o permanente con necessità di dialisi.

• Reazioni allergiche al mezzo di contrasto. Il mezzo radioopaco che è un composto iodato può provocare reazioni allergiche anche se di norma è ben tollerato.Dette reazioni allergiche possono avere vari gradi di severità e vanno da nausea e capogiri fino allo shock anafilattico. Le reazioni allergiche di poco conto hanno incidenza di 1 caso ogni 100 pazienti trattati e non necessitano di alcuna terapia aggiuntiva. Le reazioni allergiche gravi hanno invece incidenza di 1 evento ogni 6000 pazienti trattati e richiedono terapia immediata perchè creano insufficienza respiratoria che in alcune condizioni può rilevarsi seria. Anche nei casi più severi le possibilità che le reazioni allergiche abbiano un esito infausto sono bassissime. L’incidenza di morte per reazione al mezzo di contrasto è di 1 caso ogni 100.000 pazienti trattati.

• Effetto nefrotossico del mezzo di contrasto. Il composto iodato usato come mezzo radioopaco in coronarografia può in rare occasioni avere un effetto tossico sui reni. L’evento è raro e si presenta solitamente in pazienti anziani con funzione renale già compromessa.

• Reazioni vagali. La stimolazione e la compressione dell’arteria durante il cateterismo può indurre stimolazione del nervo vago e indurre nausea, abbassamento della pressione arteriosa e bradicardia.

• Ematomi e sanguinamenti nella regione di introduzione del catetere. Detti inconvenienti si risolvono di solito in maniera rapida e solo molto di rado richiedono un trattamento chirurgico.

• Effetti dell’esposizione ai raggi X. La procedura dell’intervento necessita l’esposizione del paziente per periodi non brevi a radiazioni ionizzanti. Queste possono produrre variazioni del DNA e generare tumori. Ma comunque le procedure attuali di fluoroscopia sono tali da necissitare intensità di raggi X bassissime molto inferiori alla dose ritenuta ammissibile dalle direttive europee.

• Danni cutanei per esposizione ad i raggi X. Sebbene i raggi X hanno intensità molto contenuta possono con una incidenza di 1 caso ogni 10000 procurare lesioni cutanee simili alle scottature.

Nonostante le numerose complicanze elencate la coronarografia è un intervento sicuro che ormai è di routine nei centri specializzati. Inoltre i vantaggi diagnostici ed interventistici ad essa correlati superano con estrema abbondanza i rischi.

Va comunque menzionato in maniera chiara che le complicanze di infarto ed ictus possono condurre il paziente alla morte. Naturalmente l’evenienza di un tale evento ha una probabilità estremamente bassa inferiore ad 1/1000. Poiché la probabilità di decesso e di complicanze anche se numericamente molto contenuta esiste e pertanto viene richiesto al paziente, prima di effettuare l’esame, la firma di un modulo di consenso informato in cui sono elencati tali rischi con le percentuali della loro incidenza.

Casi in cui la coronarografia può essere controindicata.

Quelli che seguono costituiscono casi di particolare attenzione che vanno opportunamente segnalati in precedenza al personale medico responsabile dell’indagine.

• Intolleranza conclamata allo iodio. Se si è sofferto di reazioni allergiche a composti iodati bisogna segnalarlo al cardiologo. In tali situazioni infatti per poter eseguire la coronarografia, che usa un composto iodato come mezzo di contrasto, occorre una terapia preparatoria nei giorni che precedono l’indagine con corticosteroidi ed antistaminici.
• Gravidanza. Se si è in stato interessante o sussiste la possibilità occorre informare il cardiologo. La esposizione ad i raggi X potrebbe compromettere la salute del feto.
• Insufficienza renale. Il mezzo di contrasto può essere particolarmente tossico per la salute del rene già compromesso. Bisogna avvertire il cardiologo che predisporrà gli accorgimenti adatti alla condizione del paziente e nel caso occorresse richiedere la consulenza di un nefrologo.

Come, di norma, ci si prepara all'esame.

Segnalare al cardiologo farmaci e posologia di eventuali terapie in atto. In particolare se si soffre di diabete insulino-dipendente o non richiedere precise istruzioni sull'assunzione o meno dei farmaci usuali il giorno dell’intervento.

Presentasi all'esame che di solito si svolge nella mattinata senza aver consumato pasti o bevuto nelle 8 ore precedenti.

Costo della coronarografia.

La coronarografia, se eseguita nei centri convenzionati, è a carico del SSN. Se l’esame viene effettuato in centri privati ha un coso elevato che si aggira sui 1600 euro. Per una coronarografica con angioplastica il costo sale agli oltre 3000 euro.