Sincope, o svenimento improvviso: cause, sintomi, soccorso e tipi

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La sincope è uno svenimento improvviso; quali possono essere le cause? Approfondiamo i sintomi premonitori, i rischi e come prestare soccorso ad una persona colta da una improvvisa perdita di coscienza.

Cosa è la sincope?

La sincope è una condizione fisica caratterizzata dalla improvvisa e rapida perdita della coscienza e dalla concomitante incapacità a mantenere la posizione eretta (generalmente è accompagnata da caduta) con un successivo ed altrettanto rapido recupero spontaneo.

Nel linguaggio comune la condizione descritta è chiamata col termine più familiare di svenimento.

Occorre sottolineare che è essenziale, se si vuole correttamente parlare di sincope, che si verifichino contemporaneamente le seguenti situazioni:

• Lo stato di incoscienza deve essere breve (mediamente una 15 di secondi e solo in qualche caso pochi minuti) ed il recupero spontaneo. In caso contrario si parla più propriamente non di sincope ma bensì di coma.
• La perdita di conoscenza deve essere accompagnata dalla perdita di equilibrio. Infatti in alcune forme di crisi epilettiche, che comunque non sono classificabili come sincopi, si ha l’incoscienza ma non la perdita del tono posturale(posizione eretta o seduta e contemporanea assenza dello stato di cognizione).
• La perdita di conoscenza deve essere conseguenza di interruzione o riduzione del flusso di sangue al cervello. Flusso che comunque dopo una brevissima anomalia rientra prontamente negli standard fisiologici. Per questo motivo,ad esempio, un calo glicemico repentino che pure può dar luogo a perdita di coscienza e caduta, non è classificabile come sincope in quanto la perfusione cerebrale (afflusso di sangue al cervello) rimane nella norma.

Patogenesi: il processo con cui si sviluppano le alterazioni che conducono allo svenimento.

Per mantenere lo stato di coscienza il cervello ha necessità di ricevere una quantità di sangue che è pari a circa 50/60 millilitri al minuto per ogni 100 grammi del suo tessuto.

Tale quantità di sangue, detta gittata, è sostenuta dalla pressione di perfusione ossia dalla pressione con cui il sangue si distribuisce nei tessuti celebrali, la quale a sua volta, è una diretta conseguenza della pressione arteriosa e delle resistenze vascolari del cervello.

Per tale motivo qualsiasi fattore che riduca la pressione arteriosa e aumenti le resistenze vascolari del cervello ridurrà la pressione di perfusione cerebrale e quindi la quantità di sangue che irrora il cervello.

La pressione arteriosa, d’altra parte, è strettamente correlata alla gittata sanguigna ed alle diminuzioni delle resistenze vascolari periferiche complessive che il sangue incontra nel suo percorso.

La gittata sanguigna è, a sua volta, il prodotto della frequenza cardiaca per la gittata sistolica ossia la quantità di sangue che il cuore pompa ad ogni battito.

La diminuzione della resistenza vascolare dal suo canto dipende invece essenzialmente dai meccanismi che determinano la vaso dilatazione ed essenzialmente dall’azione del sistema simpatico.

Riassumendo quindi la riduzione della perfusione sanguigna cerebrale dipende da:

• Diminuzione della gittata sistolica.
• Diminuzione della frequenza cardiaca.
• Aumento di vaso dilatazione.
• Aumento delle resistenze vascolari cerebrali.

Sintomi che accompagnano lo svenimento improvviso.

Non sempre, ma talvolta è presente nello sviluppo della sincope una sintomatologia prodromica (anticipatoria) che avverte del sopraggiungere del problema. Detta sintomatologia è nota come pre-sincope o lipotimia ed è caratterizzata da:

• Capogiri e nausea.
• Sensazione di testa leggera.
• Sudorazione fredda e pallore.
• Mancanza di forze di portata tale da rendere difficoltoso il tenere la posizione eretta.
• Abbagliamento della vista e compromissione del campo visivo.

La sintomatologia descritta è di solito seguita dalla perdita di conoscenza e dalla caduta.

In qualche caso però la sincope non sopraggiunge e si recupera la normale condizione. Si parla allora di sincope abortita.

Il recupero successivo ad una sincope oltre ad essere, come già detto, veloce è anche completo.

L’unico sintomo che, raramente, è lamentato da pazienti avanti negli anni è un senso di spossatezza ed una amnesia che riguarda gli eventi antecedenti alla sincope ma che comunque non compromette la capacità di memorizzare eventi successivi (amnesia retrograda).

Da quanto sin qui detto appare chiaro che la sincope non è un malattia ma bensì è essa stessa un sintomo transitorio che insorge in maniera rapida ed inattesa ed altrettanto rapidamente passa. Detto sintomo nella maggioranza dei casi non sottende gravi condizioni morbose ma in in numero ridotto di situazioni può anche costituire il segnale di un serio pericolo per la vita stessa del paziente.

Tipi di sincopi e cause scatenanti.

In funzione del meccanismo patologico che le induce le sincopi possono suddividersi in:

Neuromediate. E’ un gruppo alquanto eterogeneo di condizioni la cui caratteristica comune è una temporanea iperattività del sistema nervoso autonomo o simpatico che, indipendentemente dalla nostra volontà, regola la pressione arteriosa mediante vasodilatazione e frequenza dei battiti cardiaci.

Per effetto di questa iperattività la fisiologica omeostasi (stabilità) circolatoria viene alterata e si determina bradicardia o vasodilatazione o entrambe le cose. La conseguenza è una diminuzione della pressione arteriosa o ipotensione sistemica che determina ipoperfusione celebrale e quindi diminuzione della gittata di sangue che raggiunge il cervello.

Esistono varie tipologie di sincopi neuromediate le più comuni sono:

• Vasovagali. Sono varie sindromi che hanno in comune la mediazione del nervo vago e che conducono al temporaneo svenimento. I trigger ossia i grilletti che attivano questa condizione sono svariati ed eterogenei tra loro ed ad esempio: rimanere in piedi per tempi lunghi, emozioni intense, etc.
• Seno carotidee. Sono dovute ad una ipersensibilità del seno carotideo, che è una dilatazione nel tratto iniziale della arteria carotide interna in prossimità della regione in cui ha origine, cioè alla biforcazione con la carotide. Gesti comuni come radersi, allacciarsi il colletto della camicia o farsi il nodo alla cravatta possono attivare il riflesso seno-carotideo che determina una asistolia cardiaca transitoria (mancanza di sistole ovvero della contrazione del cuore) ed anche ipotensione. La conseguenza è ipoperfusione cerebrale e sincope.
• Situazionali. Sono causate da un insieme di situazioni diverse tra loro ma che hanno in comune l’involontaria esecuzione di movimenti che portano a compiere quella che in medicina viene chiamata manovra di Valsalva: ovvero una  espirazione forzata con la glottide chiusa. Tutto ciò produce un aumento della pressione intra-toracica che contrasta il ritorno del sangue venoso al cuore. Ne consegue una riduzione della gittata sistolica e quindi della pressione arteriosa sistemica. I ricettori che sono posizionati nel seno carotideo rivelano il calo pressorio e per compensare lo squilibrio eccitano il sistema simpatico che induce aumento della frequenza cardiaca e vasocostrizione. Azioni che tendono a risollevare la pressione. La sincope in questa sequenza rapida di eventi può instaurarsi o per effetto del calo della pressione causato dalla diminuzione della gittata sistolica o per la successiva iperattivazione del sistema simpatico. Le situazioni che più comunemente attivano questo tipo di sincope sono: colpi di tosse, starnuti, sforzi durante la defecazione, minzione, deglutizione, esercizi fisici come il sollevamento di pesi,il post- prandiale, etc.

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Da ipotensione ortostatica. Si parla di ipotensione ortostatica quando, nell’arco di qualche minuto dal passaggio in posizione eretta partendo da sdraiato, la pressione arteriose nella fase sistolica diminuisce di almeno 20 mm di mercurio.

Tale condizione è abbastanza frequente negli anziani. Il meccanismo che con maggior frequenza è alla sua base è il seguente.

Nel passaggio in posizione eretta circa un litro di sangue si sposta per gravità dal torace alle gambe. Questa situazione determina una notevole riduzione del ritorno venoso al cuore e conseguentemente una riduzione della gittata sistolica in quanto le cavità cardiache non si sono riempite completamente. Ne segue una riduzione della gittata sistolica e della pressione arteriosa.

In condizioni fisiologiche il corpo reagisce a tale situazione e mette in atto una serie di meccanismi per ripristinare l’omeostasi.

Negli anziani però questo delicato meccanismo viene compromesso (insufficienza neurovegetativa) e quindi viene a mancare il ripristino della normale pressione e può insorgere la sincope. L’insufficienza neurovegetativa può essere la conseguenza di svariati problemi i più comuni sono:

• Morbo di Parkinson. Malattia degenerativa del sistema nervoso centrale che può interessare ed alterare il sistema nervoso autonomo e conseguentemente il sistema nervoso simpatico che ad esso appartiene.
• Neuropatia diabetica. E’ una complicanza del diabete che può compromettere sia il sistema nervoso periferico (insieme dei nervi al di fuori di cervello e midollo spinale) che quello autonomo e quindi anche quello simpatico e da qui l’insufficienza neurovegetativa.
• Neuropatia amiloidea. E’ una degenerazione del sistema nervoso autonomo e periferico causata dalla mutazione di origine genetica di una proteina che circola nel sangue la transtiretina. Proteina che per effetto della mutazione si deposita e si aggrega ai tessuti del sistema nervoso autonomo e quindi del simpatico determinando l’insufficienza neurovegetativa.
• Abuso di alcool ed uso di stupefacenti oppiacei. L’alcool ed i derivati dell’oppio interferiscono col sistema simpatico e lo compromette determinando insufficienza neurovegetativa.
• Farmaci. ACE inibitori per l’ipertensione, alfa bloccanti per ipertensione e ipertrofia prostatica, antidepressivi triciclici, etc.possono causare specialmente negli anziani sincope.
• L’ipotensione ortostatica e quindi la sincope oltre che da insufficienza nerurovegetativa può essere conseguente ad una ipovolemia. Ossia ad un ridotto volume ematico che determina calo pressorio che aggiunto al deficit di ritorno venoso provocato dal rapido sollevamento può determinare la sincope anche in condizione del sistema nervoso simpatico e dei ricettori che l’attivano.

Da aritmie cardiache. Le aritmie cardiache sono anomalie del normale ritmo cardiaco. A cause di tali anomalie il cuore può battere più velocemente (tachicardia) o più lentamente (bradicardia). Entrambe le anomalie possono indurre riduzione della perfusione cerebrale e di conseguenza sincope. Alcune delle patologie che più comunemente provocano aritmie cardiache sono riportate di seguito.

• Tachicardia sinusale patologica. Aumento delle pulsazioni per varie cause (stati febbrili, anemia, iper funzionamento della tiroide) al di sopra dei 100 battiti al minuto.
• Tachicardia ventricolare. Aumento delle pulsazioni del cuore al di sopra dei 100 battiti al minuto con con formazione del segnale elettrico di contrazione del muscolo al di fuori della sua sede fisiologia ossia il nodo seno atriale. Cosa che conferisce anche irregolarità alla contrazione.
• Brachicardia sinusale patologica. Abbassamento della frequenza cardiaca al di sotto delle 60 pulsazioni al minuto. Può avere svariate cause ipofunzionamento della tiroide, malattie del nodo del seno (parte del cuore che genera gli impulsi lettrici che ne determinano la contrazione), etc.

Da compromissioni cardiache o cardio polmonari. Sono eterogenee tra loro ma determinano tutte una diminuzione della gittata ematica e conseguentemente riduzione della perfusione cerebrale. Le principali sono:

• Valvulopatie. Ossia compromissione delle valvole cardiache. Determinano un riempimento incompleto delle cavità del cuore e quindi una riduzione della gittata sistolica e da qui riduzione della pressione di perfusione.
• Infarto del miocardio. Necrosi del tessuto cardiaco causata da ischemia per ostruzione di una delle arterie coronariche. Il danno subito dal tessuto compromette la funzionalità del muscolo e riduce la gittata ematica con possibilità di sincope.
• Cardiomiopatia ipertrofica. E’ una compromissione del tessuto muscolare del cuore che si inspessisce. La condizione provoca una perdita di funzionalità della pompa cardiaca ed in alcune condizioni può determinare la sincope per la diminuzione della gittata sistolica.
• Ipertensione polmonare. E’ un aumento della pressione nell’arteria polmonare che mette in comunicazione il ventricolo destro con il polmone e che trasporta il sangue venoso che viene dalla periferia ad ossigenarsi. L’aumento della pressione è dovuto ad aumento delle resistenze che il sangue incontra nei vasi polmonari o alla presenza di un embolo. Ne consegue nel primo caso una compromissione del ventricolo destro ed una conseguente diminuzione della gittata sanguigna e nel secondo caso un blocco totale o parziale dell’arteria polmonare con le drammatiche conseguenze che si possono immaginare.

Cerebrovascolari. Sono dovute ad ipoperfusione cerebrale (riduzione del flusso sanguigno) per blocco del flusso ematico in vaso che alimenta il cervello ed un arto come nel caso di furto della succlavia. In tale situazione infatti se l’arteria succlavia si blocca prima della diramazione con l’arteria vertebrale si avrà un calo di pressione nella succlavia stessa e nella vertebrale con possibilità di sincope.

Diagnosi della sincope.

Trattandosi di un sintomo che compare improvvisamente, dura pochissimo, nell’ordine dei secondi, e che rapidamente e spontaneamente scompare senza lasciare tracce è ragionevole supporre che risulterà molto difficile effettuarne una corretta diagnosi. Ossia individuare la causa che ha scatenato la perdita di coscienza. Tutto questo comporta che il paziente in molti frangenti dovrà sottoporsi ad un lungo iter diagnostico. Iter che non sempre condurrà alla individuazione di una precisa causa.

La tecnica con cui si procede è di esclusione. L’iter è generalmente simile a quello descritto nel seguito.

• Anamnesi. Precedente storia clinica del paziente e modalità con cui si è sviluppato l’evento che ha condotto alla perdita di coscienza.
• Esame obiettivo del paziente e con una misura della pressione arteriosa sia in clinostatismo (coricati) che in ortostatismo (in piedi). Tutto questo può già condurre ad una diagnosi di ipotensione ortostatica.
• Elettrocardiogramma per evidenziare eventuali anomalie cardiache.

Conclusa questa prima fase che consente una prima ipotesi di diagnosi si procederà a consolidare tale supposizione con indagini successive aventi maggiore specificità. E quindi:

• Ecodoppler del cuore. Per visualizzare il funzionamento del muscolo in azione insieme alle valvole che chiudono le cavità.
• Holter pressorio. Per valutare l’andamento della pressione nell’arco delle 24 ore.
• Holter EGC. Per valutare il ritmo cardiaco in un arco temporale di una intera giornata.
• Elettrocardiogramma sotto sforzo. Serve a valutare eventuali cardiopatie ischemiche che posso ridurre la gittata ematica.

Come soccorrere una persona svenuta.

Il trattamento della sincope dipende ovviamente dalla causa ed in generale è teso a evitare successive recidive e salvaguardare la vita del paziente.

Se alla base della sincope vi è una malattia curabile occorrerà trattarla ed una volta guariti il problema scomparirà. In alternativa occorrerà mantenere sotto controllo detta patologia.

Se la sincope è causata da aritmie si potrà installare un pace maker ossia uno stimolatore, se i battiti sono bassi, o utilizzare un defibrillatore, se sono troppo elevati.

In caso di sincope dovuta ad ipovolemia grave è possibile somministrare liquidi per via endovena.

Generalmente, la posizione sdraiata consente il ritorno allo stato di coscienza, per cui in caso di svenimento occorre:

• distendere il paziente sul pavimento a pancia in aria
• sollevare le gambe in alto in maniera da far affluire per gravità il sangue al cervello.
• lasciarlo sdraiato fino a che non si sia ripreso totalmente. Infatti se il paziente viene repentinamente riportato in posizione eretta, può verificarsi un altro svenimento.

Se nel giro di qualche minuto la perdita di coscienza non rientra occorre chiamare immediatamente il 118 per un immediato ricovero in una struttura ospedaliera.

Prognosi e possibili conseguenze.

Tranne che nel caso di gravi patologie cardiache che possono mettere a repentaglio la vita del paziente la prognosi è normalmente benevola.

Come detto la sincope vasovagale è un disturbo benigno tanto che non viene considerata una vera e propria malattia. Come tale non dovrebbe arrecare a chi ne soffre alcuna particolare conseguenza. Purtroppo però non sempre è così. La perdita di conoscenza comporta infatti il venir meno della postura eretta che si può tramutare in rovinose cadute che possono provocare, specie negli anziani, gravi traumi.