Mieloma multiplo: sopravvivenza, sintomi, diagnosi e terapia

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Approfondimento sul mieloma multiplo. Analizziamo i sintomi di questo tumore e come la diagnosi sia essenziale per una terapia volta ad allungare la sopravvivenza ed a contenere il progredire della malattia.

Che cosa è il mieloma multiplo?

Il mieloma multiplo è un tumore che si origina dalle plasmacellule o plasmociti che si moltiplicano incontrollatamente nel midollo osseo.

Queste sono cellule del sistema immunitario (di cui i linfociti B, un tipo di globuli bianchi, sono i precursori) presenti principalmente nel midollo osseo e nei linfonodi deputate alla secrezione degli anticorpi o immunoglobuline che sono proteine che hanno il compito di neutralizzare/debellare gli agenti patogeni come sono virus o batteri.

Per effetto della malattia un gruppo di plasmacellule inizia a proliferare in maniera neoplastica. Ogni plasmacellula si divide e costituisce un clone formato da cellule tutte uguali che producono quindi un solo tipo di anticorpi ( anticorpi monoclonali) detto proteina M.

In conseguenza di tale proliferazione:

• il numero delle plasmacellule tumorali cresce ed invade il midollo formando masse che causano la distruzione del tessuto osseo;
• la sovrabbondanza interferisce con la fisiologica produzione delle altre cellule ematiche: globuli rossi, bianchi e piastrine, e riduce il loro numero complessivo abbassandolo al di sotto degli standard fisiologici;
• le plasmacellule anomale producono una grande quantità di un unico anticorpo e riducono tutti gli altri anticorpi;
• gli anticorpi fanno aumentare considerevolmente i livelli di proteine nel sangue e/o nelle urine.

Il protrarsi nel tempo di una tale condizione, fatalmente, determinerà la compromissione della funzionalità renale e della circolazione. Il mieloma come tutte le forme tumorali può dare origini a metastasi.Gli organi che più comunemente sono interessati da dette metastasi sono le ossa delle pelvi, della colonna, del cranio e delle coste.

In condizioni normali le plasmacellule presenti nel midollo sono meno del 5% dell’ammontare totale delle cellule presenti.

Nei pazienti affetti da mieloma multiplo il numero delle plasmacellule supera abbondantemente il 10% del totale ed in casi severi toccare il 90%.

Quali sono le cause del tumore plasmatico?

Allo stato delle attuali conoscenze le cause precise che determinano l’insorgere del mieloma multiplo non sono note del tutto. Allo scopo di determinare tali cause sono stati effettuati negli anni molti studi sul DNA delle plasmacellule di ammalati di mieloma multiplo per stabilire se questo presenti delle anomalie che possono essere correlate allo sviluppo della malattia.

Questi studi hanno accertato che quasi tutti gli ammalati hanno delle anomalie che con buona probabilità hanno quantomeno contribuito allo sviluppo del tumore.

Tali alterazioni sono:

• Iperdiploidia. Le cellule tumorali contengono un numero superiore ai fisiologici di cromosomi (22 coppie più i cromosomi sessuali X, Y), dovuto a copie di alcuni cromosomi.
• Traslocazione su un diverso cromosoma di una porzione del cromosoma 14.
• Delezione di tutto o parte del cromosoma 13. Ossia perdita parziale o totale del cromosoma 13.

Fattori di rischio che aumentano le probabilità di contrarre il mieloma.

Nonostante l’eziologia non sia del tutto nota sicuramente è stato però possibile accertare che alcune situazioni aumentano la probabilità di contrarre la malattia e quindi costituiscono quantomeno dei fattori di rischio.

Tali situazioni sono:

• Esposizione a radiazioni ionizzanti. L’assunto è stato comprovato dall’aumento dei casi di mieloma multiplo tra gli individui esposti a radiazioni per: esplosioni atomiche, incidenti di reattori a fissione o più semplicemente tecnici di radiologia esposti a radiazioni per motivi professionali.
• Esposizione a benzene o suoi derivati. Le maestranze delle aziende chimiche che manipolano o che sono esposti a tali sostanze contraggono la malattia con percentuali più elevate di chi non viene comunemente a contatto con tali prodotti.
• Esposizione a pesticidi/fitofarmaci. Sostanze utilizzate in agricoltura per eliminare i parassiti. Nei contadini e lavoratori dell’agricoltura che sono a contatto o esposti a tali sostanze si è accertata una incidenza della malattia più elevata della norma.
• Età. La malattia colpisce con più frequenza individui che hanno superato i 65 anni.
• Sesso. La malattia predilige gli uomini che hanno perciò maggiori probabilità di svilupparla.
• Razza.Gli afroamericani hanno probabilità doppia rispetto agli indoeuropei di sviluppare il mieloma multiplo.

Sintomi e segni tipici del mieloma multiplo.

Il mieloma multiplo colpisce come già detto il midollo e quelle ossa del corpo dove questo tessuto è particolarmente attivo. Le ossa che per tale motivo risultano interessate dalla malattia sono perciò quelle di: colonna vertebrale, cranio, gabbia toracica e spalle, bacino ed anche. Sono di norma risparmiate braccia, gambe ed estremità.

La sintomatologia della malattia è tutta collegata all’abnorme accumulo delle cellule tumorali nelle ossa che limitano la produzione delle cellule ematiche ed alla eccessiva produzione anticorpi anomali (paraproteine) che esse secernono.

Per quanto descritto, e segnatamente per la possibilità di poter colpire più regioni corporee (da qui l’attributo multiplo), la sintomatologia del mieloma varia in maniera considerevole da un soggetto all’altro.

Essa comunque di solito include:

• Dolore osseo. Localizzato alle ossa il cui midollo è interessato dal mieloma e quindi a quelle sopra elencate. Il dolore è causato dall’erosione della matrice ossea. Il processo che conduce a tale erosione è il seguente: la proliferazione delle cellule tumorali induce rilascio di una proteina del sistema immunitario nota come Interleuchina 6. L’aumento dei livelli di detta proteina incrementa la produzione di osteoclasti, che sono cellule che hanno la funzione di riassorbire la matrice ossea. Il risultato di tutto ciò è l’erosione di quest’ultima ed un indebolimento dell’architettura dell’osso con dolori intensi e aumento del rischio di fratture anche per sollecitazioni assolutamente modeste.
• Ipercalcemia. Aumento dei livelli di calcio nel sangue. E’ una diretta conseguenza dell’erosione della matrice ossea che chimicamente è un sale di calcio.
• Livelli elevati nel sangue e/o nelle urine di proteine e segnatamente quelle di Bence-Jones. Il segno è ancora una diretta conseguenza dell’aumento indiscriminato di cellule tumorali. Esse infatti secernono elevati livelli di un anticorpo anomalo. Questo è costituito da una catena proteica di basso peso molecolare che si distacca da quella a elevato peso molecolare a cui è comunemente legata nella formazione di un fisiologico anticorpo. Queste catene proteiche a basso peso molecolare sono appunto le catene di Bence-Jones. Esse si riversano nel sangue e successivamente filtrate dai reni passano nelle urine.

Approfondisci i valori normali e le possibili cause di valori anomali di proteine nelle urine.

• Insufficienza renale. E’ conseguenza delle compromissioni che l’eccessivo filtraggio delle catene leggere di proteine arreca al rene. Aggravata ulteriormente dal sovrafiltraggio di calcio conseguente all’ipercalcemia.
• Anemia. E’ causata dalla diminuita produzione di globuli rossi conseguenza dell’eccessiva proliferazione ed accumulo delle cellule neoplastiche. L’anemia determina astenia, debolezza, affanno, etc.
• Ripetute infezioni. Sono conseguenza della compromissione del sistema immunitario dovuto alla proliferazione neoplastica delle plasmacellule che perdono la capacità di secernere anticorpi.
• Ematomi ed emorragie dovuti alla ridotta quantità di piastrine

L’esordio del mieloma multiplo è spesso asintomatico.

Raramente esordisce con una condizione alquanto benigna che è nota come Gammopatia monoclonale di significato incerto o con l’acronimo in lingua inglese MGUS ossia Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance.

Questa è una gammopatia, ossia una eccessiva secrezione di immunoglobuline (anticorpi), da parte delle plasmacellule. Anticorpi che hanno la particolarità di essere prodotti da un solo clone di plasmacellule e per tale motivo risulteranno tutti uguali tra loro (da qui il termine monoclonale) contrariamente a quanto accade in condizioni normali in cui gli anticorpi sono policlonali.

La MGUS è etichettata con la locuzione: “ di significato incerto” se tutti gli accertamenti effettuati per evidenziare le cause della gammopatia non permettono di evidenziarne alcuna e tanto meno un tumore delle plasmacellule. Naturalmente tutto questo non esclude che al momento degli accertamenti la situazione clinica del paziente possa essere in una fase molto precoce dello sviluppo del mieloma. Infatti circa un 3% degli ultra cinquantenni soffre di gammopatia monoclonale di significato incerto e l’1% di essi svilupperà in seguito il mieloma multiplo.

Diagnosi e stadi del tumore.

Di solito si giunge alla scoperta del mieloma in maniera casuale effettuando delle analisi di routine per altre patologie.

Il test che solitamente conduce alla scoperta della patologia è costituito da:

Elettroforesi delle proteine sieriche. Questo è un test ematico che consente di rilevare la presenza ed il livello di proteine monoclonali. Le stesse posso essere anche rilevate nelle urine. Naturalmente l’accertamento di proteine monoclonali non equivale ad una diagnosi di mieloma conclamato. E’ possibile, infatti, che detto accertamento configuri una diagnosi di MGUS.

Per avere perciò la conferma di un sospetto di mieloma multiplo si procede con gli ulteriori test che indichiamo di seguito:

• RX dello scheletro. Serve ad evidenziare problemi di erosione ossea che sono tipici della malattia. In alcune occasioni la radiografia non fornisce immagini abbastanza esaurienti per cui è necessario ricorrere a TAC e RMN che generalmente arrecano maggior dettagli.
• Ago aspirato del midollo e successiva biopsia. Inserendo un ago nella teca ossea della cresta iliaca (osso del bacino) si preleva un campione di midollo che viene analizzato per valutare la percentuale di plasmacellule presenti. In un individuo sano le plasmacellule presenti sono inferiori al 10% (tra 5 e 10%) in un individuo affetto da mieloma multiplo possono raggiungere anche il 90%.

Ulteriori test che servono a valutare l’entità, la stadiazione e la virulenza della malattia nonché l’efficacia di eventuali terapie intraprese, sono:

• Emocromo citometrico completo. Serve a contare le cellule del sangue, che in caso di mieloma diminuiscono per il proliferare delle plasmacellule e quindi il numero di eritrociti, leucociti e piastrine. L’esame consente anche di appurare se sussistono problemi immunitari, di anemia e coagulazione del sangue.
• Dosaggio ematico del calcio. E’ un indice della erosione ossea causata dallo sviluppo del mieloma.
• Azotemia e creatininemia. Test ematici che consentono di indagare sulla corretta funzionalità renale che può essere compromessa dall’eccessivo filtraggio di proteine e calcio.
• Albuminemia. Il mieloma secerne elevati livelli di interleuchina 6 (proteine) che inibiscono le cellule epatiche alla produzione della albumina.

Servendosi dei dati raccolti con le analisi e test precedentemente elencati lo specialista che è l’ematologo configura una stadiazione della patologia seguendo un criterio introdotto da Durie e Salmon. Secondo detto criterio per il mieloma multiplo esistono tre distinti stadi e precisamente:

• Stadio I. Fase iniziale della malattia paucisintomatica o asintomatica.
• Stadio II. Malattia già attiva con sintomatologia moderata o ancora assente.
• Stadio III. Malattia attiva con sintomatologia severa.

Terapia e trattamenti alternativi per limitare lo sviluppo del mieloma.

Il mieloma multiplo non è allo stato attuale guaribile però è possibile mantenere la malattia sotto controllo e perciò convivere con essa per periodi ragionevolmente lunghi.

I trattamenti che comunemente sono utilizzati sono essenzialmente di tre tipi:

Watch and wait. Termine anglosassone che in italiano suona più o meno come osservare ed attendere. Consiste in un costante monitoraggio della malattia senza alcun intervento terapeutico. Si mette in atto nelle fasi iniziali della malattia in cui essa è asintomatica.

Terapie tese ad eradicare le cellule tumorali. Contemplano farmaci che hanno il fine di uccidere le plasmacellule neoplastiche. Sono di due tipi distinti:

• Chemioterapia ad alto dosaggio. I farmaci chemioterapici hanno la caratteristica di distruggere le cellule che si moltiplicano rapidamente. Caratteristiche tipiche delle cellule neopalstiche. Hanno però anche la controindicazione di danneggiare contemporaneamente le cellule sane del midollo e quindi le cellule del sangue. Per evitare possibili gravi effetti collaterali nei pazienti giovani (con età inferiore ai 60 anni) si procede prelevando cellule staminali prima del trattamento e trapiantandole a trattamento inoltrato (trapianto autologo) onde ripristinare le cellule del midollo compromesse. Se esiste un donatore compatibile si può anche procedere ad un trapianto allogenico.
• Terapia con steroidi o con talidomide e suoi derivati. Riducono la proliferazione delle cellule tumorali. In particolare il talidomide che in passato veniva utilizzato contro l’insonnia e che poi è stato ritirato dal commercio perché procurava mal formazioni fetali, è stato successivamente reintrodotto nella farmacopea per la terapia del mieloma. Esso è in grado di inibire nelle cellule tumorali la produzione del tumor necrosis factor α (proteina che stimola la crescita e la replicazione).

Terapie tese al contenimento della sintomatologia. Sono svariate e tendono a mantenere sotto controllo i sintomi che si associano al mieloma multiplo. Esse tendono quindi a contenere i sintomi di:

• Anemia. Viene utilizzata eritopoietina se questa è moderata, trasfusioni se severa.
• Compromissione e dolore osseo. Si avvale di Biofosfonati associati a derivati dell’oppio per il trattamento del dolore. Una alternativa è la radioterapia che non ha valenza curativa ma lenisce unicamente il dolore.
• Problemi immunitari che inducono infezioni frequenti e pericolose. Si utilizzano Fattore di crescita per aumentare le colonie dei neutrofili ed antibiotici ed antivirali per contrastare le infezioni.
• Compromissione renale. Nei casi gravi può rendersi necessaria la dialisi.

Trattamenti di medicina alternativa per attenuare i sintomi.

Non esistono trattamenti al di fuori di quelli di medicina convenzionale descritti per cui si hanno prove scientifica di efficacia.

Alcuni trattamenti di medicina alternativa come massoterapia e agopuntura possono però essere utilizzati con successo per tenere sotto controllo la sindrome dolorosa correlata alla erosione ossea.

Prognosi: le statistiche di sopravvivenza nei casi di mieloma multiplo.

Come già detto dal mieloma multiplo non si guarisce. La terapia però, rallenta la progressione della malattia in circa il 60% dei casi.

Le speranze di vita con i nuovi trattamenti sono di oltre 7 anni dal momento della diagnosi, tuttavia la sopravvivenza varia in base alle caratteristiche della malattia ed alla risposta del soggetto alle terapie.