Cistocele: gradi, sintomi, cure ed intervento per il prolasso della vescica
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Consulente Scientifico:
Dottoressa Margherita Mazzola
(Specialista in biologia e nutrizione)
Il cistocele è la dislocazione della vescica dalla sua sede originaria dovuta all'indebolimento della muscolatura pelvica e della fascia di tessuto connettivo. In base a quanto la vescica scende scende si identificano vari gradi della malattia. Esaminiamo quali sono i sintomi fisici e psicologici e quali le cure più adatte, dai farmaci all’intervento chirurgico per riposizionare la vescica.
Cos’è il cistocele?
Il cistocele è una patologia che appartiene alla categoria dei disturbi del supporto pelvico che indica un prolasso vescicale, cioè uno scivolamento della vescica verso il basso dalla sua sede anatomica normale.
La vescica tende a scendere a livello della parete vaginale, talvolta protrudendo all'esterno dalle labbra vaginali e, in molti casi, si accompagna ad un prolasso uterino.
Colpisce le donne nelle fasi avanzate dell'età, tra la quarta e la quinta decade di vita, e colpisce una percentuale di popolazione che va dal 15% al 35%, con una maggiore frequenza nelle donne che hanno avuto una o più gravidanze. Negli uomini è una patologia più rara e si manifesta come un'ernia che può insorgere a livello inguinale, pertanto ci occuperemo del cistocele nelle donne.
Meccanismo fisiopatologico.
Il processo fisiopatologico che porta alla formazione del cistocele è il cedimento dei muscoli del pavimento pelvico, del tessuto connettivo e dei legamenti ad essi associati. In particolare il cedimento è dato dal distacco o dall'indebolimento del tessuto connettivo che si trova nella zona pubica (tessuto connettivo vescico - vaginale) ed inoltre, nella donna, è strettamente legato ad un prolasso dell'utero che, abbassandosi rispetto alla sua sede naturale, provoca una mancanza di sostegno agli organi della pelvi, come la vescica, la quale tende quindi a scivolare verso il basso, in particolare verso la parete vaginale anteriore.
Gradi del prolasso vescicale.
Il cistocele è classificabile in gradi, in base alla gravità di discesa verso la parete vaginale, e possiamo avere:
- Grado 1: rappresenta il grado più lieve di cistocele, solitamente è asintomatico e la vescica protrude verso la parete vaginale anteriore soltanto di poco.
- Grado 2: è un grado di gravità intermedia, ed è, come il precedente, asintomatico. La vescica protrude verso la vagina raggiungendone l'apertura inferiore (cioè l'orifizio vaginale inferiore che mette in comunicazione la vagina con l'esterno).
- Grado 3: rappresenta il grado più grave di cistocele ed è sintomatico. In questo caso la fascia di tessuto connettivo che si trova tra vescica e vagina è completamente distaccata e la vescica protrude interamente dentro la vagina, tanto da sporgere all'esterno attraverso le labbra genitali.
Un’ ulteriore classificazione suddivide il cistocele in quattro gradi, ponendo un grado intermedio tra il secondo ed il terzo grado, cioè:
- Primo grado: la vescica protrude verso la vagina ma non raggiunge la zona dell'imene.
- Secondo grado: la vescica raggiunge la zona dell'imene.
- Terzo grado: la vescica supera la zona dell'imene ma non fuoriesce dalle labbra vaginali.
- Quarto grado: coincide con il terzo grado della precedente classificazione.
Un'altra possibile classificazione del cistocele si effettua in base a come questo si presenta nel canale vaginale, in questo caso possiamo avere:
- Cistocele centrale: discende centralmente lungo il canale vaginale.
- Cistocele laterale: discende lateralmente lungo la parete del canale vaginale.
- Cistocele misto: si ha la presenza di entrambe le forme, laterale e centrale.
Cause e fattori di rischio che possono provocare l’abbassamento della vescica.
Generalmente l'indebolimento della muscolatura e del tessuto connettivo della pelvi è spesso correlato ad eventi che hanno sottoposto queste strutture ad un eccessivo sforzo, in realtà l’abbassamento della vescica non è legato a vere e proprie cause ma più che altro a dei fattori di rischio che predispongono una donna a soffrire di questo disturbo.
Tra quelli più comuni associati al cistocele abbiamo:
- Parto vaginale: le donne che hanno partorito in maniera "naturale", cioè per via vaginale senza taglio cesareo, sono più predisposte a soffrire di cistocele poichè durante il parto i muscoli del pavimento pelvico vengono sottoposti ad un grossissimo sforzo. Il rischio è tanto più alto quanti più parti vaginali si sono avuti.
- Gravidanza: talvolta in gravidanza il peso del bambino e l'aumento di dimensioni dell'utero possono provocare una pressione sui muscoli pelvici e sulla fascia di tessuto connettivo causandone indebolimento e comparsa di cistocele.
- Sollevamento carichi pesanti: se ci si trova per motivi di lavoro o per altri motivi a sollevare spesso carichi pesanti e lo si fa in maniera errata, è possibile che si verifichino dei problemi a livello dei muscoli della fascia addominale e del pavimento pelvico, e questo potrebbe predisporre all'insorgenza di cistocele.
- Isterectomia: l'intervento chirurgico di rimozione dell'utero può lasciare come fastidiosa conseguenza il cistocele. Questo può essere determinato o da errori durante l'esecuzione dell'operazione oppure dal fatto che, operando nella zona della muscolatura pelvica, è possibile che si causi un indebolimento del tessuto connettivo e dei muscoli (per via delle manovre chirurgiche).
- Menopausa: quando una donna entra in menopausa il suo organismo smette di produrre estrogeni. Questo provoca un indebolimento generale di tutto l'organismo e della muscolatura, compresa quella del pavimento pelvico. Inoltre man mano che si va avanti con l'età il tessuto connettivo è sempre meno resistente (a causa dell'invecchiamento) e di conseguenza può cedere più facilmente.
- Stipsi cronica: chi soffre di stitichezza cronica può facilmente incorrere nel cistocele a causa dell'indebolimento dei muscoli pelvici e del tessuto connettivo provocato dall'eccessivo sforzo durante le evacuazioni.
- Tosse cronica: una continua sollecitazione della muscolatura a causa di patologie croniche dell'apparato respiratorio, come la bronchite cronica associata a tosse, può indebolire i muscoli e il tessuto connettivo e predisporre all'insorgenza di cistocele.
- Altre patologie: vi sono altre patologie che possono predisporre a soffrire di cistocele, le patologie genetiche che causano alterazione del collagene, come per esempio la sindrome di Ehlers-Danlos.
Sintomi del cistocele.
Il cistocele di grado 1 e di grado 2 è nella maggior parte dei casi asintomatico e non provoca particolari problemi al soggetto. Quando però si ha un cistocele di grado 3 i sintomi iniziano a comparire, e possiamo avere:
- Sensazione di mancato svuotamento della vescica associata alla sensazione di avere un peso a livello del basso addome.
- Dolore durante la minzione o durante un rapporto sessuale.
- Marcata fuoriuscita della vescica quando si hanno colpi di tosse.
Possibili conseguenze.
Oltre alla sintomatologia, che di per se provoca già problemi al paziente, il cistocele può essere causa di fastidiose conseguenze come:
- Infezioni urinarie: il ristagno di urina nella porzione di vescica che fuoriesce e che non riesce a svuotarsi completamente provoca la proliferazione di batteri che predispongono quindi la paziente a soffrire di infezioni delle vie urinarie come la cistite.
Puoi approfondire cause e sintomi delle infezioni alle vie urinarie.
- Disagio psicologico: la paziente può accusare un forte disagio psicologico, per esempio non riesce ad avere serenamente dei rapporti sessuali poichè questa fuoriuscita della vescica dalla vagina provoca fastidio e imbarazzo.
- Incontinenza urinaria: può verificarsi la comparsa di perdite involontarie di urina, specialmente durante un rapporto sessuale, o se si solleva un peso o ancora quando si tossisce.
Approfondisci le cause che possono provocare incontinenza urinaria.
Come si effettua la diagnosi.
Per eseguire una corretta diagnosi di cistocele bisogna eseguire una visita uro ginecologica, cioè una visita in cui sia presente un medico urologo e un medico ginecologo. La diagnosi si esegue prevalentemente mediante l'esame obiettivo che consiste nell'osservare il canale vaginale della paziente e vedere fin dove scende la vescica. Con questo esame si determina il grado del cistocele e si può pianificare il trattamento.
In aggiunta è possibile eseguire degli esami urodinamici, di laboratorio e di imaging, complementari all'esame obiettivo che possono essere eseguiti facoltativamente e che il medico può richiedere per valutare eventuale presenza di incontinenza urinaria o di altre problematiche come le infezioni urinarie. Tra questi abbiamo:
- Cistouretrografia: è un esame che si esegue mediante l'iniezione di un mezzo di contrasto nella vescica e mediante una radiografia e serve a valutare lo svuotamento della vescica. Con questo esame il medico potrà identificare eventuali ristagni di urina e comprendere se la vescica si svuota correttamente.
- Tecniche di imaging: utilizzando tecniche quali l'ecografia o la risonanza magnetica è possibile per il medico farsi un'idea dello stato dell'apparato urinario e di quello genitale ed evidenziare altre problematiche come il possibile e contestuale prolasso dell'utero.
- Esame di urina: il medico può richiedere l'esame delle urine quando la paziente riferisce sintomi riconducibili ad un'infezione urinaria. L'esame delle urine, eventualmente associato ad urinocoltura, servirà a valutare se è presente un'infezione e a scegliere l'antibiotico più adatto.
- Il completamento della diagnosi si esegue mediante la compilazione di un questionario che serve a valutare il grado del cistocele in relazione alla presenza di dolore e di limitazioni alla vita quotidiana.
Come viene trattato il cistocele?
Il trattamento del cistocele è diverso in base ai gradi di gravità. Per il cistocele di grado 1 e di grado 2 si interviene mediante delle terapie non chirurgiche che aiutano a rallentare o fermare il progredire dell’ abbassamento evitando che si arrivi ad un grado superiore di gravità. Nei casi più gravi che presentano una pesante sintomatologia occorre intervenire chirurgicamente.
Terapie per i gradi più lievi.
In presenza di cistocele di primo o secondo grado, le terapie più utilizzate sono le seguenti:
- Terapia estrogenica: si utilizza nelle donne in menopausa in cui non si ha più la fisiologica produzione di estrogeni. La terapia mira a ripristinare uno dei ruoli fondamentali degli estrogeni, cioè il mantenimento della tonicità del sistema muscolare e quindi anche dei muscoli del pavimento pelvico. La somministrazione di estrogeni ha quindi lo scopo di rinforzare i muscoli del pavimento pelvico.
- Pessario: è un semplice anello realizzato con un materiale flessibile come la gomma, il silicone o la plastica, che si inserisce all'interno della vagina, in profondità a livello del fornice vaginale (la parte più profonda della vagina che ha la forma di un solco circolare e che si divide in anteriore, laterale e posteriore). Lo scopo di questo dispositivo è quello di mantenere la vescica in sede ed evitare che scenda lungo la vagina, il pessario si comporta come una barriera fisica di contenimento, evitando quindi che la vescica scenda verso il basso.
Intervento chirurgico, quando l’abbassamento ha raggiunto il grado 3.
Quando il cistocele è molto grave (grado 3) o quando si accompagna a prolasso uterino, è necessario intervenire chirurgicamente. Al giorno d'oggi esistono diverse modalità di intervento chirurgico, e possono essere così riassunte:
- Intervento per via vaginale: rappresenta l'intervento di ultima generazione, è poco invasivo e riduce le possibili complicanze dovute all'intervento tradizionale. Attraverso la vagina si introducono dei particolari aghi (con forma elicoidale o ad uncino) che serviranno a posizionare delle reti di sostegno realizzate in polipropilene nella zona del prolasso vescicale in modo da mantenere in sede la vescica ed evitare che scenda verso il basso. L'intervento si esegue in anestesia locale e la paziente viene dimessa nell'arco di un giorno.
- Intervento in laparoscopia: prende il nome di cistopessi e si utilizza quando il cistocele si associa ad incontinenza e prevede di praticare tre fori sull'addome della paziente, per introdurre gli strumenti chirurgici e il laparoscopio dotato di telecamera. Mediante questo intervento, eseguito in anestesia generale, si riposiziona la vescica nella sua posizione originaria. Il decorso post operatorio è breve, difatti il ricovero dura al massimo 1 - 2 giorni.
- Colpoplastica anteriore: è l'intervento classico mediante il quale si riposiziona la vescica riportandola alla sua posizione originaria. Consiste nel rimuovere una porzione della vagina praticando un'incisione sulla parete vaginale, riposizionare la vescica ed applicare dei punti di sutura in modo che venga mantenuta in sede. Si esegue in anestesia generale, con un periodo di ricovero di circa 3 - 4 giorni dopo l'operazione. Presenta numerose complicanze, come emorragie vaginali e possibile recidiva del cistocele.
E' possibile prevenire il cistocele?
Esistono delle strategie preventive che possono aiutare ad evitare l’insorgenza del cistocele. Tra queste possiamo citare una dieta ricca di fibre per prevenire la stitichezza, evitare di sollevare pesi e carichi pesanti. Una delle misure preventive più utili risulta però essere il praticare gli esercizi di Kegel.
Esercizi di Kegel.
Gli esercizi di Kegel sono dei movimenti di contrazione che servono a rinforzare i muscoli del pavimento pelvico e ad evitare l’insorgenza di cistocele e di complicanze legate al cedimento dei tessuti muscolari e connettivi. Vanno eseguiti nel seguente ordine di modo da ottimizzare al massimo la loro efficacia:
- il primo passo da compiere è quello di svuotare completamente la vescica di modo da poter compiere agevolmente i movimenti di contrazione.
- Il secondo passo è quello di contrarre i muscoli del pavimento pelvico come se si volesse trattenere l’urina e mantenere lo stato di contrazione per almeno 10 secondi.
- Dopo la contrazione i muscoli vanno rilasciati e mantenuti in posizione di rilassamento per circa 10 - 15 secondi.
Gli esercizi vanno ripetuti per almeno 10 volte e per almeno tre volte al giorno ed è importante che il movimento di contrazione riguardi solo i muscoli del pavimento pelvico e non i glutei o gli addominali poichè gli effetti non sarebbero gli stessi e gli esercizi perderebbero di efficacia.
E’ possibile aggiungere un altro esercizio che prevede di non svuotare la vescica ma di emettere una quantità di urina, interrompere il getto, e poi continuare ad emettere la rimanente quantità di urina. In questo modo non solo si rinforzeranno i muscoli ma verrà aumentato il controllo sulla vescica.
Prognosi: si guarisce?
Un cistocele lieve o moderato, come detto, non necessita di cure specifiche e, poichè non presenta sintomi importanti, e consente al paziente di convivere con la malattia. In caso di cistocele le grave è necessario l'intervento che è risolutivo, ma come tutti gli interventi, può avere complicazioni.