Embolia polmonare: cause, sintomi, diagnosi, terapia e conseguenze
Ultimo aggiornamento:
L’embolia polmonare è una patologia causata dall'ostruzione di un vaso sanguigno a livello del polmone. Difficoltà respiratorie, tosse, dolore toracico sono alcuni dei sintomi con cui si manifesta. Obesità , età , patologie sono alcune delle cause e dei fattori di rischio. Approfondiamo tutti gli aspetti e scopriamo come si effettua la diagnosi. Riconoscere in tempo l’embolia, infatti, è fondamentale per evitare conseguenze che possono essere anche gravi.
Cos’è l’embolia polmonare?
L'embolia polmonare è l'ostruzione parziale o totale di uno o più rami dell’arteria polmonare (sistema venoso che porta il sangue dal ventricolo destro del cuore ai polmoni) da parte di un corpo estraneo (cioè di origine extrapolmonare) denominato embolo. È una patologia molto seria che, se non trattata tempestivamente, porta alla morte. Il 10 - 30% dei soggetti colpiti e può portare ad invalidità permanente. In Italia la sua incidenza non è ben definita ed è compresa tra i 30 e i 250 casi l'anno (con una media di 100 casi/anno) ogni 100.000 abitanti. La patologia non presenta particolari preferenze di sesso, anche se spesso colpisce donne in gravidanza, mentre sono più a rischio le fasce d'età avanzata a causa dello stato di deterioramento maggiore in cui si trovano le vie circolatorie.
Come insorge la patologia: inizia tutto da un embolo.
La fisiopatologia dell'embolia polmonare è legata alla formazione di un embolo, un corpo estraneo extrapolmonare che può essere formato da diverse sostanze. Vediamo quali possono essere le differenti origini dell’embolo:
- coagulo di sangue o trombo da un vaso venoso: nel 95% dei casi l'embolo è un coagulo di sangue o trombo che si stacca dalla parete di un vaso venoso generalmente distante dai polmoni come per esempio quella delle vene profonde degli arti inferiori (fenomeno noto come trombosi venosa profonda).
- Bolle di gas o di liquido, ammassi lipidici o aggregati batterici.
Su una lesione della parete del vaso venoso, per i normali processi coagulativi, si può formare un coagulo, il trombo, per azione combinata delle piastrine e delle proteine della coagulazione come la fibrina. Per effetto delle forze di attrito tra il sangue e il vaso sanguigno e dei moti vorticosi del sangue che si generano nella zona immediatamente circostante, il trombo può staccarsi e attraverso la complessa rete di vene che portano il sangue da ossigenare da tutto l'organismo ai polmoni, raggiungere i polmoni.Qualsiasi sia la sua natura, l'embolo, una volta raggiunta l'arteria polmonare, ne determina l'ostruzione.
Il processo patologico che ne deriva può essere suddiviso nelle seguenti fasi:
- alterazione del flusso ematico diretto ai polmoni: cioè il sangue da ossigenare non riesce ad arrivare agli alveoli polmonari (sedi dello scambio tra ossigeno ed anidride carbonica).
- Compromissione degli scambi gassosi: (ossigeno ed anidride carbonica) che avvengono durante la fase respiratoria, a causa dell'impossibilità del sangue di raggiungere gli alveoli.
- Alterazioni della circolazione polmonare: con l'instaurarsi di ipertensione polmonare (causata dall'aumento di resistenza dei vasi sanguigni polmonari dovuto al trombo che ostruisce). All'ipertensione polmonare può associarsi broncospasmo, causato dalla liberazione di mediatori chimici da parte delle piastrine costituenti l'embolo trombotico.
- Infarto polmonare: (i polmoni smettono di funzionare, fenomeno che accade in circa il 10% dei soggetti colpiti) e morte del soggetto.
Puoi approfondire le cause ed i fattori di rischio dell'infarto polmonare.
Classificazione delle varie forme di embolia polmonare.
In base a diversi parametri è possibile fare una classificazione delle varie forme di embolia polmonare.
Monolaterale o bilaterale.
l'occlusione dell'arteria polmonare può manifestarsi in un singolo polmone o in entrambi i polmoni. In particolare le percentuali indicano un 25% dei casi in cui viene colpito il polmone destro e un 10% dei casi in cui viene colpito il polmone sinistro. L'embolia che colpisce entrambi i polmoni è una condizione che si presenta con una percentuale del 65%.
Submassiva o massiva.
Si dice embolia submassiva quando si ha il coinvolgimento di almeno un segmento polmonare. Può essere bilaterale o monolaterale e viene coinvolto circa il 30 - 40% del letto vascolare polmonare totale, cioè di quell'insieme di vasi sanguigni che irrorano il polmone. Gli emboli sono solitamente di dimensioni piccole e non sono presenti segni di shock o compromissione della funzionalità polmonare e circolatoria.
La forma massiva prevede, invece il coinvolgimento di almeno due rami lobari (cioè di due rami dell'albero circolatorio che irrorano altrettanti lobi). Quando sono coinvolti almeno due rami lobari si ha la presenza di più del 50% dell'insieme dei vasi sanguigni che irrorano il polmone. Viene causata da emboli di dimensioni grandi.
Fulminante.
In questa forma si ha la contemporanea manifestazione dell'embolia polmonare e dell'arresto cardiaco. Il paziente muore nel giro di pochissimo tempo, talvolta senza possibilità di intervento da parte dei medici. Si verifica raramente e nei casi in cui l'embolo occluda una coronaria principale.
Acuta o cronica.
Nella forma acuta i sintomi insorgono all'improvviso e sono molto intensi, tanto da richiedere l'immediato intervento del medico. È la manifestazione sintomatica più comune dell'embolia polmonare. Quella cronica è un tipo di embolia in cui si ha la formazione continua e persistenti di coaguli di sangue che determinano l'instaurarsi di ipertensione polmonare cronica. Di solito si manifesta quando non viene curata adeguatamente la forma acuta della patologia anche se ancora non vi è comune accordo sulla reale causa eziologica di questa forma di embolia polmonare.
Trombotica.
L’embolia è trombotica quando l'embolo è rappresentato da un trombo, cioè da un coagulo di sangue proveniente, di solito, da una delle vene profonde degli arti inferiori.
Lipidica.
Tale forma, definita anche adiposa, è data da un embolo costituito da un aggregato di grasso, che ha solitamente un diametro inferiore a quello del coagulo di sangue e che pertanto risulta più difficile da individuare e diagnosticare. Gli emboli lipidici provengono spesso da un osso fratturato e più precisamente dal midollo osseo che viene esposto durante una frattura. L'embolo adiposo passa in circolo nel sangue ed è insolubile in esso (il sangue ha una componente acquosa in cui i lipidi non solubilizzano) e pertanto può raggiungere i polmoni attraverso la circolazione sistemica.
Gassosa.
In questa forma l'embolo è costituito da una bolla di gas. Un esempio tipico è il caso dei subacquei che si immergono con attrezzature ARA (acronimo di Auto Respiratore ad Aria). Nelle bombole è contenuta una miscela di gas (ossigeno e azoto) che quando viene inspirata, raggiunge i polmoni in concentrazione doppia rispetto a quella dell'aria atmosferica, a causa della compressione nella bombola. Durante la fase di risalita è necessario, pertanto, eseguire una manovra di decompressione per riportare le concentrazioni dei gas inspirati pari a quelle dell'aria atmosferica. Se la fase di risalita è troppo rapida si ha la formazione di una bolla di azoto la quale può raggiungere i polmoni causando l'embolia.
Liquida.
Definita anche amniotica si manifesta soltanto nelle donne in gravidanza ed è una delle forme di embolia più gravi e letali (il tasso di mortalità è di circa l'80%). È causata dal passaggio, attraverso la placenta, di liquido amniotico fetale, nel circolo sanguigno della madre.
Paradossa.
Chiamata anche embolia crociata, questa forma non è una vera e propria forma di embolia polmonare poiché l'embolo passa direttamente dal cuore al circolo sanguigno senza passare per il polmone.
Settica.
Si manifesta quando l'embolo è formato da aggregati di batteri e di tessuto. Solitamente è asintomatica e risulta quindi di difficile diagnosi.
Tumorale.
In questo caso l'embolo è un aggregato di cellule tumorali che si staccano dal tumore di partenza (solitamente tumori gastrici, epatici o renali) e attraverso il circolo sanguigno viaggiano fino ai polmoni.
Quali sono le cause e i fattori di rischio ?
Non vi sono cause particolari per la formazione degli emboli ma sussistono dei fattori di rischio che possono predisporre il soggetto a soffrire di embolia polmonare. La sintomatologia solitamente è presente, e la prognosi è strettamente legata alla tempistica di intervento ed alla diagnosi corretta e tempestiva.
I fattori di rischio possono essere suddivisi in primari o non modificabili e secondari. Tra i fattori di rischio primari abbiamo:
Età.
Le embolie polmonari, specialmente quelle trombotiche, si manifestano per lo più in soggetti anziani (solitamente al di sopra dei 60 anni di età poiché a causa dell’invecchiamento si ha un’alterazione della coagulazione che provoca un aumento dei fenomeni trombotici. In altre parole il sangue tende più facilmente a coagulare e questo può determinare una maggiore possibilità di formazione di trombi) piuttosto che in soggetti giovani. Questi ultimi possono però essere comunque colpiti da embolie polmonari, più frequentemente di tipo non trombotico (per esempio i subacquei). Rara la manifestazione nei bambini, nei quali può essere sospettata solo in casi di bambini con gravi problemi cardiaci o operati al cuore.
Patologie
Alcuni soggetti sono predisposti geneticamente a soffrire di patologie della coagulazione che possono dar luogo alla formazione di trombi. Tra queste patologie abbiamo deficit di attivazione del fibrinogeno, deficit di attivazione dell'antitrombina III e resistenza alla proteina C attivata. Altre patologie che possono provocare embolia polmonare sono la fibrillazione atriale e le aritmie cardiache.
Tra i fattori di rischio secondari possiamo invece citare:
Immobilità.
Soggetti che per lunghi periodi sono costretti a stare immobili per esempio durante lunghi periodi di ospedalizzazione, a causa di ingessature (per esempio a causa di fratture ossee, come per esempio il femore) o durante lunghi viaggi in aereo, hanno una maggiore probabilità di incorrere in fenomeni di trombosi venosa, che può portare come precedentemente accennato, alla formazione di un embolo polmonare trombotico. L’immobilità infatti provoca un’alterazione del flusso venoso, in particolare dà luogo a fenomeni di stasi venosa (il sangue ristagna e non circola adeguatamente), una condizione che predispone ad un aumento della coagulazione e quindi alla formazione di trombi.
Alta quota o immersioni.
Un embolo, di natura gassosa, può formarsi a causa di differenze di pressione ambientale e concentrazione di gas. Quando si va in ambienti in cui si ha la rarefazione dell'ossigeno, come per esempio durante una gita in alta montagna, o in cui si ha un'elevata pressione ambientale, come sott'acqua, è possibile che durante il ritorno alla normalità, se non si rispettano le norme di decompressione, si possano formare emboli gassosi.
Gravidanza e parto.
Durante la gravidanza l'aumento di volume dell'utero determina una compressione a livello addominale che si riflette su tutta la circolazione venosa degli arti inferiori. Questo può causare la formazione di trombi. Anche il parto può rappresentare un rischio di embolia polmonare, specialmente in caso di parto cesareo, probabilmente poiché questa pratica chirurgica predispone alla formazione di trombi.
Farmaci.
Alcuni farmaci, come per esempio i contraccettivi orali, possono favorire l'insorgenza di fenomeni trombotici (e di conseguenza di formazione di emboli) poiché hanno la capacità di aumentare i fenomeni coagulativi.
Interventi chirurgici.
Chi si sottopone a interventi di chirurgia, specialmente a interventi che riguardano la sostituzione delle ossa del ginocchio, può soffrire di embolia polmonare. In questo caso l'embolo può formarsi per il distacco di frammenti dal tessuto osseo innestato.
Obesità.
Nei soggetti fortemente obesi, l'eccessivo peso provoca un rallentamento nella circolazione del sangue, specialmente a livello venoso. Questo provoca ristagno del sangue e possibilità di formazione di coaguli che poi potrebbero arrivare ai polmoni determinando embolia.
Fumo.
Sembra che il fumo possa portare ad un aumento della probabilità di soffrire di trombosi e di conseguenza di embolia polmonare. La correlazione però non è ancora stata spiegata anche se si sospetta che il fumo induca un aumento dei fattori della coagulazione, tra cui il fibrinogeno.
Quali sono i sintomi ?
Nella maggior parte dei casi l'embolia polmonare presenta sintomi la cui varietà ed intensità sono strettamente correlate al tipo di embolo, alle sue dimensioni e al coinvolgimento del parenchima polmonare.
I sintomi più comuni sono i seguenti:
- Mancanza di fiato e difficoltà respiratorie, fenomeni che in ambito medico vengono indicati con il termine dispnea. Si verifica in circa l'84% dei casi e può insorgere in maniera improvvisa (circa nel 60% dei casi) o essere ingravescente (cioè aumentare di intensità con il passare del tempo. Succede in circa il 21% dei casi).
- Dolore toracico acuto ed intenso, simile a quello di un infarto cardiaco. Si verifica nel 74% dei casi.
- Tosse (nel 40% dei casi), spesso associata a emottisi (cioè alla presenza di sangue nell'espettorato. L'emottisi si ha nel 13,5% dei casi).
- Alterazioni del battito cardiaco come tachicardia (aumento del battito) o bradicardia (diminuzione del battito).
- Altri sintomi: possono essere cianosi (cioè colorazione bluastra dovuta a fenomeni di mancanza di ossigeno ai tessuti), febbre, capogiri, perdita di conoscenza, sudorazione fredda e fibrillazione atriale.
La diagnosi è fondamentale per un soccorso tempestivo.
La diagnosi di embolia polmonare è fondamentale per fornire soccorso tempestivo al paziente ed è rappresentata sia da una serie di analisi, di laboratorio e strumentali, sia da una corretta diagnosi differenziale con altre patologie dalla sintomatologia simile come la broncopolmonite o l'infarto. Le analisi che si eseguono sono:
- Esame obiettivo del paziente con anamnesi, valutazione dei sintomi, auscultazione del torace e valutazione del quadro clinico generale.
- Esecuzione di un esame di laboratorio noto come dosaggio del D - dimero. Questa sostanza è un prodotto del processo di degradazione della fibrina (proteina implicata nei processi della coagulazione del sangue). Valori elevati di tale parametro sono indicativi del naturale processo di distruzione (lisi) di un trombo e quindi riflettono un'elevata probabilità di embolia in atto. Valori normali ovviamente escludono tale evento.
- Tac spirale. Si esegue se l'esame del D - dimero ha dato esito negativo, o nel caso in cui si sospetti un'embolia polmonare di natura non trombotica. E' una particolare indagine radiologica che facendo ruotare il tubo emettitore di raggi X di 360° consente, con un apposito software e con l’utilizzo di un mezzo di contrasto, di visualizzare in maniera dettagliata l’embolo e quindi di avere la conferma della malattia. La tac è preferibile all'rx torace (cioè ad una semplice radiografia del torace per visualizzare i polmoni) perchè garantisce una maggiore precisione e un minor numero di falsi negativi.
- Scintigrafia polmonare perfusionale, è una metodica diagnostica che prevede di far inalare al paziente gas marcati (radioattivi) di modo da studiare la perfusione polmonare (cioè per valutare il flusso ematico all'interno del polmone). In questo modo si può vedere se vi sono aree del polmone non perfuse a causa dell'ostruzione di uno dei vasi sanguigni.
Altre indagini che possono essere eseguite sono un ecg (o elettrocardiogramma) che può aiutare il clinico a valutare le condizioni del cuore sottoposto a maggiore sforzo a causa dell'ipertensione polmonare (tuttavia i segni di alterazione possono o non essere presenti o essere molto aspecifici), e l'emogasanalisi, che serve a valutare quanta porzione di polmone non partecipa agli scambi gassosi poiché non perfusa dal sangue a causa dell'ostruzione.
Un'altra importante strategia diagnostica si basa sulla stratificazione del rischio di quel singolo paziente di essere stato colpito da un fenomeno trombotico. Il rischio viene calcolato mediante i criteri di Wells, mediante i quali si assegna ad ogni paziente un punteggio che lo classificherà come a basso rischio (punteggio minore di 1), a moderato rischio (punteggio compreso tra 2 e 6) o ad alto rischio di tromboembolia (punteggio maggiore o uguale a 7). I criteri utilizzati sono i seguenti:
- Presenza di segni clinici di trombosi venosa profonda: a questo criterio, se presente, viene assegnato il punteggio di 3.
- Tachicardia: con una frequenza che supera i 100 battiti al minuto, questo criterio ha un punteggio di 1,5 se presente.
- Intervento chirurgico: di recente esecuzione che ha portato ad una immobilizzazione del paziente per più di tre giorni. Il punteggio assegnato è di 1,5.
- Presenza di emottisi (emissione di sangue con un colpo di tosse): il cui punteggio è 1.
- Pregressi segni di trombosi venosa profonda: con un punteggio di 1,5.
- Presenza di neoplasie: il cui punteggio è 1.
- Diagnosi differenziale con altre tipologie di embolia: in questo caso il punteggio assegnato è di 3.
Che fare in caso di embolia polmonare?
In caso si embolia viene utilizzata sia una terapia farmacologica che una serie di altre terapie dirette prevalentemente alla stabilizzazione del paziente attraverso il sostenimento della pressione arteriosa e la corretta ossigenazione del sangue, obiettivi da realizzare mediante l'integrazione tra una corretta assistenza infermieristica e il pronto intervento dell'equipe medica.
Farmaci utilizzati per distruggere l’embolo.
La terapia farmacologica si utilizza prevalentemente per favorire la distruzione dell'embolo che ostruisce i vasi polmonari e per prevenire la formazione di altri emboli e quindi la recidiva della patologia.
Tra i farmaci utilizzati a questo scopo abbiamo:
- Trombolitici: sono farmaci utilizzati per favorire la distruzione dell'embolo trombotico e sono solitamente somministrati per via endovenosa. Tra quelli maggiormente usati abbiamo la streptokinasi, l'urokinasi e l'alteplasi. Possono provocare emorragie e pertanto vanno somministrati con estrema cautela e solo in caso di effettiva necessità.
- Anticoagulanti: la terapia anticoagulante può essere eseguita sia per via orale che per iniezione (endovenosa o sottocutanea). Si utilizza per prevenire la formazione di nuovi trombi che potrebbero ostruire i vasi sanguigni polmonari e il suo meccanismo d'azione è di inibire a vari livelli la cascata coagulativa. Tra i farmaci di maggiore utilizzo abbiamo l'eparina e il warfarin.
- Antiaggreganti: questi farmaci impediscono la formazione del trombo mediante l'inibizione dell'aggregazione piastrinica e vengono quindi utilizzati a scopo preventivo per evitare la formazione di nuovi emboli trombotici. Un esempio di antiaggregante è l'acido acetilsalicilico, conosciuto con il nome commerciale di aspirina.
Terapie mediche.
Le altre terapie da utilizzare sia in caso di embolia lieve che in caso di embolia polmonare grave sono:
- Ossigenoterapia. Questa terapia prevede la somministrazione di ossigeno al paziente ad una determinata pressione. L'ossigeno può essere somministrato mediante l'applicazione di un sondino naso-gastrico oppure chiudendo il paziente in particolari camere chiamate camere iperbariche in cui si respira l'ossigeno.Tale terapia viene utilizzata nel caso di embolia polmonare lieve o nel caso in cui l'embolo sia causato da una bolla di gas.
- Somministrazione di liquidi. Si utilizza la somministrazione di liquidi mediante flebo (quindi per via endovenosa) per evitare la caduta della pressione arteriosa che potrebbe instaurarsi a seguito dell'ipertensione polmonare e dell'eccessivo sforzo del cuore. Se la pressione arteriosa si abbassasse troppo il paziente rischierebbe lo stato di shock che potrebbe portarlo alla morte nel giro di poco tempo.
- Ventilazione polmonare. Questa terapia prevede che il paziente venga ventilato (cioè respiri) meccanicamente. Si utilizza quando vi è uno stato di ipossia (cioè di carenza di ossigeno ai tessuti) molto grave e non reversibile mediante ossigenoterapia.
- Filtro cavale. Questa terapia prevede l’installazione a livello della vena cava inferiore, di un filtro che serve ad evitare che eventuali emboli possono raggiungere i polmoni. Rappresenta quindi una terapia medica di prevenzione della formazione di nuovi emboli e non una terapia di pronto intervento.
- Embolectomia. Nei casi più gravi ed urgenti che non rispondono né alle terapie mediche né alle terapie farmacologiche è possibile ricorrere ad un'operazione chirurgica molto invasiva chiamata embolectomia, che prevede di rimuovere l'embolo meccanicamente.
Convalescenza.
La convalescenza dei pazienti colpiti da embolia dipende dalla gravità del quadro clinico e dalle condizioni generali del paziente ed è quindi diversa per ogni singolo caso.
La prognosi e i rischi di recidiva.
La prognosi di embolia dipende dalla tempistica di intervento, dalle dimensioni e alla natura dell'embolo, e anche dallo stato di salute generale del paziente. In generale in soggetti con funzionalità cardiaca e polmonare normali si ha una percentuale di guarigione intorno al 70%. I soggetti con grave insufficienza cardiaca o patologia polmonare presentano un alto rischio di morte. La morte per embolia polmonare è di solito rapida, spesso entro 1/2 ore dall'evento. Circa la metà dei pazienti con embolia polmonare non trattata sviluppano un’ulteriore embolia e la metà di queste recidive può essere letale.
Prevenzione.
Considerati i rischi di un’embolia polmonare i medici mirano a prevenire la formazione di trombi nei soggetti a rischio.
In genere un soggetto a rischio deve cercare di mantenersi attivo , per esempio durante un viaggio in aereo deve alzarsi e camminare ogni due ore.
I soggetti sottoposti ad interventi chirurgici, soprattutto se anziani, devono indossare calze a compressione graduata e riprendere la vita attiva il più presto possibile.
In ogni caso di immobilità occorre somministrare farmaci anticoagulanti quali l’eparina fino a quando il soggetto non è in grado di camminare.