Bilirubina alta

Ultimo aggiornamento: 30 Maggio 2019

Articolo realizzato dalla redazione
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Di norma si parla di bilirubina alta o di iperbilirubinemia quando la sua concentrazione nel sangue supera i 2,5 mg/dl. Vediamo quali sono le cause dell?alterazione di tale parametro, quali sono i sintomi che ne indicano un'alta concentrazione ematica e cosa fare per contrastare un eccesso del pigmento in questione.

Quando la bilirubina è alta?

Normalmente la bilirubina viene prodotta ed eliminata dal nostro organismo attraverso un complesso meccanismo in equilibrio che produce quanto viene eliminato e viceversa.

Se, per cause varie, il complesso meccanismo del metabolismo della bilirubina viene in qualche punto compromesso, il suo fisiologico equilibrio si rompe e si determina un aumento della sua concentrazione che è riscontrabile con delle semplici analisi del sangue.

Ma cos’è la bilirubina?

bilirubina ha formula chimica bruta C33H36N4O6 ed è un pigmento (sostanza colorante) giallo arancione. La gran parte (più dell’80%) della bilirubina presente nel nostro corpo ci viene dalla distruzione dei globuli rossi al termine del loro ciclo vitale che è di circa 120 giorni. Distruzione che avviene nella milza per opera dei macrofagi. Il ferro contenuto nel gruppo EME dell’emoglobina, che è la componente essenziale dei globuli rossi, viene riciclato e lo scarto, la biliverdina, subito trasformata in bilirubina, viene metabolizzato per poter essere espulso dal corpo trasferendolo nella bile.

Ma affinché ciò possa accadere la bilirubina che è liposolubile (solubile nei grassi) deve prima diventare idrosolubile (solubile in acqua). Questa funzione viene svolta dal fegato. Dalla milza perciò, col torrente ematico, la bilirubina (veicolata dall'albumina) viene portata al fegato. Questo la rende idrosolubile coniugandola con un composto che è l’acido glucuronico.

La bilirubina così trasformata viene chiamata bilirubina diretta o coniugata per distinguerla da quella insolubile nell'acqua che è detta bilirubina indiretta o non coniugata. Terminato il processo di coniugazione il fegato riversa la bilirubina ottenuta nella bile. La bile poi dalla cistifellea dove è accumulata passa man mano all'intestino tenue dove enzimi la riconducono nuovamente alla forma di bilirubina libera. Questa sempre nel tenue viene lavorata da batteri che la convertono quasi totalmente in urobilinogeno. La quota non trasformata ritorna al fegato e rinizia il ciclo.

Valori nel sangue e nelle urine: bilirubina totale, coniugata e non coniugata.

Nella determinazione della bilirubina generalmente si fa riferimento ad un parametro noto come bilirubina totale che è dato dalla somma della concentrazione ematica della bilirubina diretta o coniugata e quella indiretta o non coniugata.

Valori di riferimento ritenuti normali per tali parametri sono:

• concentrazione della bilirubina diretta tra 0,1 e 0,3 mg/dl;
• concentrazione della bilirubina indiretta i tra 0,2 e 0,7 mg/dl;
• concentrazione della bilirubina totale tra 0,3 e 1 mg/dl.

La presenza di bilirubina nelle urine è un evento anomalo, normalmente la bilirubina nelle urine dovrebbe essere assente o presente in quantità piccolissime.

livelli normali di bilirubina nelle urine fino a 0,02 mg in 100 ml.

Cause dell’iperbilirubinemia.

Da cosa dipende l'eccesso di bilirubina, e quali sono le possibili cause di tale disfunzione? Per rispondere a queste domande bisogna fare una premessa: l'aumentare della concentrazione ematica di bilirubina può dipendere da due motivazioni principali:

• aumenta la concentrazione della bilirubina diretta o coniugata;
• aumenta la concentrazione della bilirubina indiretta o non coniugata.

Stabilito questo aspetto possiamo analizzare separatamente le due casistiche che hanno caratteristiche e quindi cause scatenanti differenti.

Un aumento della bilirubina coniugata può essere causato da:

• Epatite. Infiammazione del tessuto epatico conseguente a: infezioni virali, ingestione di sostanze tossiche fra cui la principale è l’alcool, farmaci (come alcuni farmaci per il trattamento dell’acne), etc.
• Cirrosi epatica. Distruzione di aree della parenchima epatica e sostituzione con tessuto fibrotico conseguente alla cicatrizzazione della lesione. Tessuto che non ha le caratteristiche funzionali degli epatociti (cellule epatiche).
• Sindrome di Dubin-Johnson. E' una malattia genetica rara che comporta una maggior produzione della bilirubina coniugata. E' caratterizzata da una istologia del fegato normale ma con una caratteristica pigmentazione nera di cui non si conosce la causa. E' una malattia autosomica recessiva quindi per svilupparla occorre ereditare i geni mutati sia dalla madre che dal padre.
• Sindrome di Rotor. Molto simile alla Sindrome di Dubin-Johnson; infatti con istologia del fegato perfettamente normale e assenza di emolisi che la produca si riscontra una bilirubina diretta elevata. La sua causa non è stata ancora ben chiarita e l’ipotesi che fosse una differente mutazione del gene ABCC2 che causa la Sindrome di Dubin-Johnson si è rivelata fallace.
• Calcoli della colecisti o delle vie biliari. Sono costituiti da depositi di cristalli solidi generalmente colesterolo e possono formarsi o nella colecisti o nelle vie biliari. Bloccano il transito della bile al duodeno. Non arrivando bile nell'intestino non si ha escrezione di bilirubina; si determina così un aumento della bilirubina coniugata che comunque viene prodotta dal tessuto epatico.
• Colestasi intraepatica. Blocco del flusso biliare tra cistifellea e duodeno per malattie che si originano nel fegato come possono essere epatiti, cirrosi biliare primitiva (infiammazione dei dotti biliari all'interno del fegato), avvelenamento da farmaci, modificazioni ormonali.
• Sindrome di SummersKill-Walshe o anche colestasi ricorrente benigna. Dovuta a cause sconosciute e scatenata dalle modificazioni ormonali indotte dalla gravidanza, pillola anticoncezionale.
• Tumore del dotto biliare.
• Tumore del pancreas che ostruisce il coledoco (tratto comune ai dotti di cistifellea e pancreas che sfocia nell'intestino.

Un aumento della bilirubina non coniugata può invece essere causato da:

• Anemie che accelerano l’emolisi (distruzione) dei globuli rossi. Appartengono a questa tipologia l’anemia perniciosa e l’anemia falciforme. Dove l'anemia perniciosa è una malattia autoimmune che distrugge le cellule gastriche del fattore intrinseco che regola l’assorbimento della vitamina B12 nell'intestino ileo e quindi ne determina carenza. E' poiché per avere globuli rossi maturi è necessaria la suddetta vitamina la sua carenza determinerà globuli rossi con una vita più breve e quindi un aumento di bilirubina indiretta.
• La mononucleosi. Infezione da virus di Epstein Barr. Provoca problemi epatici ed aumento della bilirubina non coniugata.
• Epatiti e cirrosi determinano insufficienza epatica e quindi compromettono il processo di coniugazione della bilirubina.
• Reazioni a trasfusione. Una trasfusione di sangue può sempre comportare per colui che la riceve un rischio. Infatti esiste sempre la possibilità che possa scatenarsi una reazione avversa. Tra le possibili reazioni vi è quella emolitica che produce completa distruzione dei globuli rossi trasfusi. Evento che tra gli altri problemi induce un aumento della bilirubina non coniugata.
• Assorbimento di un ematoma consistente.
• Sindrome di Gilbert malattia ereditaria e genetica causata dalla mutazione di uno dei geni responsabile della codifica dell’enzima glucuronosiltransferasi che accelera la reazione di coniugazione tra bilirubina e acido glucuronico (trasforma la bilirubina da liposolubile a idrosolubile) per cui detta enzima ha una attività ridotta. Per tale motivo la concentrazione della bilirubina non coniugata in circolo aumenta leggermente. I valori di bilirubina che di norma il morbo di Gilbert determina sono di poco al di sopra della norma e quindi abbastanza contenuti. Ma possono aumentare anche notevolmente in alcune condizioni come digiuno prolungato, sforzi fisici prolungati, febbre, stress.
• Sindrome di Crigler-Najjar. Altra malattia ereditaria genetica questa volta molto rara che pregiudica la produzione dell’enzima glucuronosiltransferasi. Esistono due tipologie della malattia una più grave caratterizzata dal completo deficit dell’enzima ed una dal deficit parziale.
• Ittero neonatale. Nei neonati in special modo in quelli prematuri nati prima del termine la bilirubina indiretta alta più che una patologia è parafisiologico perché gli enzimi destinati alla sua coniugazione non sono ancora perfettamente efficienti. Ed inoltre poiché una volta nato il bambino respira con i suoi polmoni l’ossigeno disponibile è aumentato e ciò determina la morte di molti globuli rossi in sovrannumero. La loro distruzione determina aumento di bilirubina non coniugata.
• Problemi della flora batterica del colon. Se i batteri non trasformano la bilirubina in stercobilinogeno la bilirubina viene riassorbita dall'intestino e ritorna al fegato determinando aumento della frazione non coniugata. I problemi alla flora batterica possono essere causati da farmaci come gli antibiotici.
• Pratica di una attività fisica particolarmente pesante o comunque inadatta alle proprie capacità fisiche e metaboliche. Un esempio di sport che può incidere sui valori della bilirubina è il body building che implica il sollevamento di pesi ingenti e quindi sottopone l'organismo a stress importanti.
• Stress e nervosismo. In una fase di particolare stress psichico in cui nervosismo ed ansia raggiungono livelli molto alti oppure il soggetto entra in uno stato di depressione si possono riscontrare nelle analisi del soggetto valori alti di bilirubina non legate a patologie organiche.
• Alimentazione scorretta che può accentuare i sintomi di una patologia che si manifesta anche con valori elevati di bilirubina.

E se la bilirubina è alta in gravidanza?

In condizioni normali i valori della bilirubina diretta durante la gravidanza possono aumentare leggermente ma devono essere tenuti sotto controllo con l’alimentazione.

Un aumento notevole di bilirubina può essere causato da colestasi gravidica, che è dovuta alla produzione eccessiva di acidi biliari che permanendo nel fegato aumentano la bilirubina nel sangue.

La patologia insorge generalmente nel terzo trimestre di gravidanza per cause non ancora note e può portare complicazioni sia per la madre che per il feto.

Iperbilirubinemia nei bambini.

Generalmente la bilirubina alta nei neonati è dovuta al cosiddetto ittero neonatale che colpisce soprattutto i nati prematuri. L’ittero è causato dal fatto che gli enzimi deputati alla coniugazione della bilirubina indiretta non sono ancora perfettamente efficienti e si risolve spontaneamente in alcuni giorni o mediante fototerapia.

Bilirubina alta: sintomi.

Una alta concentrazione ematica di bilirubina totale ne determina un accumulo nei tessuti. I sintomi più comuni che evidenziano tale processo e facilitano la diagnosi dello specialista sono:

• Ittero ed occhi gialli. Colorazione giallastra della pelle e del bianco del globo oculare causata dall'elevata concentrazione di bilirubina il cui eccesso si deposita nella pelle che assume il colorito giallognolo. L’ittero è conseguente sia ad un aumento di bilirubina diretta che indiretta.

Se l’elevata concentrazione di bilirubina totale è determinata dall'aumento della bilirubina diretta, all'ittero si aggiungono anche i seguenti sintomi:

• Feci gialle o chiare. La colorazione delle feci è data dalla presenza dello stercobilinogeno. Ora aumento della concentrazione ematica di bilirubina coniugata implica che la bile che o la contiene o non è riuscita a passare nell'intestino o che per un deficit della flora batterica del crasso non si riesce a trasformarla in stercobilinogeno che risulta in entrambi i casi assente e quindi non colora le feci che risultano di un colore giallo chiaro.
• Urine scure (rosso cupo). Il colore delle urine è determinato dalla presenza del pigmento che le viene dalla urobilina. L’aumento di bilirubina diretta che ricordiamo essere idrosolubile ne aumenta la quantità filtrata dai reni e quindi aumenta la concentrazione di pigmento nelle urine che diventano più scure.
• Prurito diffuso sul corpo, disturbo che è determinato dalla stasi biliare e dal passaggio dei suoi sali nel sangue con successivo accumulo cutaneo.

Come si effettua la diagnosi di bilirubina alta?

Basta una semplice analisi del sangue per individuare i livelli della bilirubina. Tali esami evidenziano la bilirubina diretta, quella indiretta e quella totale che come detto è data dalla somma delle due precedenti.

Il rapporto fisiologico tra bilirubina totale e quella diretta è di circa 1:3- 1:4. Tale rapporto è un importante indice del corretto funzionamento epatico. Ovviamente la sola conoscenza dei valori della bilirubina nulla ci dice sulle possibili cause che possono provocare l’anomalia. E' necessaria quindi la conoscenza di una serie di altri parametri evidenziati delle analisi del sangue per effettuare una diagnosi e capire da cosa dipende l'eccesso:

• Transaminasi alte. Le transaminasi sono enzimi che accelerano le reazioni che trasformano gli amminoacidi in energia sono di 2 tipi: ALT e AST. Valori non fisiologici di detti parametri sono indicativi nello specifico di compromissione delle membrane cellulari degli epatociti che ha consentito la fuoriuscita delle enzimi e quindi di compromissione del tessuto epatico. Più è elevata la loro concentrazione tanto maggiore è il grado di compromissione delle cellule epatiche e l'insufficienza che ne consegue.
• Fosfatasi alcalina alta (ALP alta). Sono note 4 diverse forme di fosfatasi di cui una direttamente legata alla funzionalità epatica. Pertanto la fosfatasi totale in presenza di stasi biliare, epatiti, cirrosi e tumori aumenta.
• Albumina bassa. Proteina prodotta dalle cellule epatiche che regola la pressione osmotica e quindi la giusta distribuzione dei fluidi corporei. Valori bassi di albumina sono indice di minore capacità delle cellule del fegato di provvedere alla sua sintesi e quindi possono presagire a cirrosi ed epatiti.
• Ferritina bassa. E' un parametro indicativo delle riserve di ferro nell'organismo. Valori di ferritina bassi sono indicativi di anemia. In caso di valori di bilirubina alti uniti a valori di ferritina bassa la diagnosi sarà probabilmente quella di una anemia emolitica.
• Piastrine basse. Le piastrine basse sono sintomo di anemia e la piastrinopenia unita a bilirubina alta sono il sintomo di anemia emolitica o anche di una cirrosi. In questo ultimo caso devono aversi anche transaminasi alte, albumina bassa ed aumento del tempo di protrombina che è indicativo del tempo di coagulazione del sangue.

Cosa fare per abbassarla?

Non è possibile dire in modo univoco cosa fare in caso di bilirubina alta. Per ottenere la remissione della concentrazione della sostanza occorre che lo specialista diagnostichi la patologia che la induce e provveda ad indicare una cura adatta al soggetto interessato dal disturbo. Se invece non esistono condizioni patologiche che provocano valori alti di bilirubina e questa è legata allo stile di vita occorre che il dottore consigli al paziente come abbassarla mettendo in atto una serie di comportamenti generali volti a contrastare il disturbo:

• Innanzitutto bisogna sospendere per un periodo le eventuali attività fisiche che si praticano, soprattutto se si tratta di discipline sportive intense sul piano dello sforzo muscolare come il body building anche perché la bilirubina alta può provocare stanchezza.
• Bisogna astenersi dal consumo di alcool.
• E' necessario eliminare le possibili cause di stress.
• Diventa essenziale praticare un'alimentazione bilanciata.

Dieta ed alimentazione: cosa mangiare se la bilirubina è alta.

La bilirubina alta come si è visto può essere conseguenza di svariate malattie. Pertanto consigliare una dieta alimentare adatta alla circostanza non può prescindere da tale parametro essenziale.

Comunque sia al di là del numero e la varietà delle malattie che possono indurre iperbilirubinemia, è possibile raggrupparle, per la quasi totalità, in due grosse categorie: le anemie e le patologie del fegato e delle vie biliari. In questa ottica è possibile fornire qualche consiglio su cosa mangiare e su quali sono i cibi da evitare nei due distinti indirizzi dietetici possibili.

Dieta per iperbilirubinemia da patologie del fegato e delle vie biliari.

Quando i valori della bilirubina sono elevati a causa di problemi epatici vanno apportate significative modifiche all'alimentazione quotidiana. Per prima cosa vanno assolutamente eliminati tutti quegli alimenti particolarmente grassi come le fritture, i condimenti ricchi di grassi saturi come burro e margarina in special modo se cotti.

Non si devono mangiare le frattaglie e le interiora, tutte le spezie piccanti e tra i cibi proteici da evitare nella dieta quotidiana ci sono le carni grasse come quella di maiale, di oca o di anatra e gli alimenti come crostacei e frutti di mare. Anche il consumo di formaggi grassi va moderato soprattutto in caso di calcolo alla colecisti, mentre dovrebbero essere bandite le bevande gassate e soprattutto l'alcol: vino, birra ed alcolici in genere sono estremamente dannosi per il fegato. Tra le bevande anche caffè e tè possono creare problemi. Altri alimenti da non mangiare sono la cioccolata e dolci; il sale va consumato con moderazione e bisogna fare attenzione a non inserire nella dieta quotidiana alimenti che contengono sodio come dadi e cibi in scatola.

La dieta deve essere bilanciata tra le varie componenti carboidrati, proteine e grassi (50%, 30%, 20%) e comprendere un totale giornaliero di 1800-2000 calorie.

La cottura degli alimenti deve essere semplice preferibilmente a vapore, lessa o arrosto, e non contemplare intingoli stracotti.

Il totale ammontare dell’apporto calorico va suddiviso in 3 pasti (mattino, mezzogiorno e sera) dei quali il più abbondante deve essere quello mattutino e il più leggero quello serale, ai quali vanno aggiunti 2 spuntini (meglio se costituiti da frutta).

Consigliato è un buon consumo di frutta e verdura (meglio se cotta) che forniscono un adeguato apporto di fibre che associato ad un giusto consumo di acqua povera di sodio consentono un transito veloce delle feci nell'intestino impedendo assorbimento di pericolose tossine.

Dieta per iperbilirubinemia da anemie.

Cosa mangiare se la bilirubina alta è dovuta alle anemie? La dieta in questo caso deve essere ricca di alimenti che contengono: ferro per i l’emoglobina, vitamina C che ne favorisce l’assorbimento e vitamina B12 che è necessaria alla maturazione dei globuli rossi.

Pertanto bisogna mangiare con abbondanza carni rosse meglio se magre, tacchino e pollo, fegato, tonno, salmone, merluzzo e gamberi. Tutti questi cibi contengono il ferro nella forma EME che è quella più facilmente assorbibile ed e quella dell’emoglobina. Ferro in forma non EME è invece contenuto nelle verdure a foglia larga come gli spinaci, ma anche le insalate e nei cereali integrali (i corn flakes della colazione mattutina).

La vitamina C è invece contenuta in grande abbondanza nelle insalate e verdure che si possono facilmente inserire nell'alimentazione dato che accompagnano perfettamente carne e pesce. Altra importante fonte di vitamina C è la frutta, specialmente agrumi e kiwi, che va mangiata preferibilmente lontana dai pasti.

La vitamina B12 è contenuta invece nelle proteine di origine animale e quindi basta mangiare carne, pesce, latte e uova per assumerne le giuste dosi.

Dal punto di vista quantitativo, la dieta in caso di anemie con conseguenti elevati valori di bilirubina deve prevedere circa 2000 calorie che devono venire da cereali meglio se integrali e proteine animali con contorno di verdure. Il tutto va sempre diviso in tre pasti principali e due spuntini di frutta. Alcool, caffè e tè andrebbero evitati. Questi ultimi se desiderati vanno consumati lontano dai pasti in forma leggera.

Conseguenze dell’iperbilirubinemia.

Livelli elevati di bilirubina oltre le 3 mg/dl causano l’ittero, ovvero l’anomala colorazione gialla della pelle e delle sclere.

In caso di ittero neonatale non trattato (fototerapia), se i livelli di bilirubina superano la soglia di 12 mg/dl potrebbero verificarsi serie conseguenze.

La bilirubina, infatti, potrebbe superare la barriera delle meningi e raggiungere il cervello e il midollo spinale causando danni molto gravi.

Tale situazione può, infatti, danneggiare le aree addette al controllo del movimento e portare spasticità, ritardi mentali e disturbi del movimento.