Quando si parla di trauma cranico? Quando il danno può considerarsi grave e quando lieve? Bisogna preoccuparsi di più in caso di perdita di coscienza (trauma commotivo) o non ci sono differenze rispetto a quando il soggetto resta vigile? Quali sono le precauzioni da adottare dopo la botta per evitare rischi? E quali i sintomi che devono far sospettare che ci siano stati danni? Scopriamolo.
Per trauma cranico s’intende qualsiasi danno cranico - cerebrale conseguente ad un evento traumatico.
I traumi cranici, infatti, comprendono lesioni al cuoio capelluto, fratture craniche, commozioni cerebrali, ematomi, lacerazioni e raccolte di sangue nell'encefalo o tra l'encefalo e la volta cranica.
Attualmente si stima che in Italia vi sia un'incidenza di 200 - 300 traumi cranici ogni 100.000 persone e questo fa si che tale evento rappresenti una vera e propria emergenza sanitaria.
Anche se la maggior parte dei traumi cranici risultano poco rilevanti e non danneggiano l'encefalo, (le ossa craniche sono spesse e resistenti e l'encefalo è circondato dal liquor che lo protegge), il trauma cranico è una delle maggiori cause di morte nel mondo.
La fascia di età più colpita è quella giovanile che va dai 15 ai 25 anni e la maggior parte dei traumi cranici sono legati a incidenti stradali, motivo per cui si verificano spesso durante il weekend. Approfondiamo meglio le cause.
Le cause che possono determinare un trauma alla testa.
Il trauma cranico è sempre causato da un impatto violento alla testa. Le cause di questo impatto sono molteplici e possono essere legate a:
Incidenti stradali: rappresentano la prima causa di trauma cranico, si stima, infatti, che nel 48% dei casi il trauma sia causato da un incidente in macchina.
Cadute accidentali: questa categoria, in cui rientrano anche gli incidenti domestici, rappresenta un alta percentuale dei casi di trauma cranico. Le cadute accidentali possono essere dovute a molteplici fattori quali perdita improvvisa di coscienza da ipotensione o da crisi ipoglicemica oppure inciampare accidentalmente mentre si sta camminando. Tra gli incidenti domestici invece quelli che più facilmente hanno come conseguenza un trauma cranico sono: caduta dalle scale, perdere coscienza e sbattere contro uno spigolo o un oggetto contundente, alzarsi di scatto e sbattere contro uno spigolo di uno stipite rimasto aperto.
Sport: in alcuni casi il trauma cranico si verifica durante lo svolgimento di attività sportive legate alla lotta come per esempio la boxe o le arti marziali.
Incidenti sul lavoro: altra frequente causa di trauma cranico sono gli incidenti sul lavoro come caduta di corpi contundenti o di calcinacci dall'alto oppure caduta da ponteggi.
Aggressioni: in altri casi il trauma è legato ad aggressioni da parte di un secondo soggetto. Le aggressioni possono causare caduta accidentale, durante la quale il soggetto sbatte la testa violentemente a terra, oppure trauma da corpo contundente.
Quando si associa la commozione celebrale al trauma cranico?
Tipologie.
Il trauma cranico può essere classificato in base a vari parametri: gravità, caratteristiche anatomiche del danno, meccanismo che lo ha causato, area cerebrale interessata.
La gravità dopo una lesione traumatica è determinata dal personale medico in base alla scala di Glasgow, che rappresenta lo stato neurologico del soggetto e che si basa sulla risposta del paziente agli stimoli verbali, visivi e motori. Secondo questa scala, che prevede l'assegnazione di un punteggio a ogni stimolo, distinguiamo un trauma cranico:
Trauma lieve.
Un trauma cranico è definito lieve quando il punteggio della scala è superiore a 14. Questo tipo di trauma è di difficile diagnosi poiché il danno cerebrale può comparire anche dopo alcuni giorni.
Moderato.
Il trauma è moderato quando il punteggio è compreso tra 9 e 13. Questo tipo di trauma può portare a una sintomatologia che perdura anche per 2 - 3 mesi dopo l'evento traumatico, ma solitamente si diagnostica più facilmente.
Grave.
Si parla di grave trauma cranico quando il punteggio è al di sotto di 8. In questi casi il paziente è spesso in coma e presenta lesioni molto gravi tanto che la qualità di vita dopo il trauma è inferiore a quella che si aveva prima del trauma.
In base alle caratteristiche patologiche, cioè in base al tipo di lesioni riscontrate, che possono essere di tipo primario, cioè rappresentate dalla conseguenza fisica del trauma, o di tipo secondario, quando sono legate alla reazione dell'organismo, il trauma può essere:
Trauma Focale.
Si parla di trauma focale quando le lesioni sono limitate ad un'area del cervello che comprende una lesione al cuoio capelluto, la contusione al tessuto cerebrale e l'ematoma. Quest'ultimo è un'emorragia, cioè un versamento di sangue, che si può verificare come conseguenza della rottura di un vaso sanguigno dopo l'impatto che ha determinato il trauma. Il trauma focale può essere localizzato alla zona:
frontale: se ad essere colpiti saranno i lobi frontali del cervello.
Facciale: se la zona interessata è la parte anteriore del cranio che forma la faccia. In questo caso sono frequenti sanguinamenti dal naso per possibile frattura delle ossa del viso.
Alla nuca: se la zona colpita è quella occipitale del cervello cioè quella posteriore.
Trauma diffuso: commotivo e non commotivo.
Il trauma diffuso è un trauma che può interessare varie aree del cervello. Esso può associarsi a:
Frattura cranica: l'impatto in questo caso ha determinato la rottura delle ossa craniche. La frattura può essere di tipo penetrante, quando cioè qualcosa perfora il cranio fratturandolo, o di tipo declive, quando i pezzi di osso cranico penetrano il tessuto cerebrale.
Una delle più importanti e talvolta pericolose condizioni associate al trauma cranico è la commozione cerebrale, cioè la perdita di coscienza del soggetto vittima dell’evento traumatico. La commozione cerebrale è forse il sintomo più importante che si associ al trauma cranico ed è un parametro che consente di distinguere un trauma di tipo commotivo, cioè associato a perdita di coscienza, non commotivo che non comporta perdita di coscienza dell’individuo.
In base al meccanismo, cioè alle forze che possono provocare un trauma, si possono dividere:
Trauma aperto.
Un trauma cranico viene definito aperto quando si verifica una lesione penetrante, cioè un oggetto colpisce e attraversa il cranio e il tessuto cerebrale creando una comunicazione tra l'ambiente esterno e quello intracranico. Questo tipo di trauma espone il soggetto a infezioni che possono portare a complicanze infettive come l'encefalite o lameningite.
Trauma chiuso.
Il trauma cranico chiuso si verifica quando la lesione non provoca attraversamento del cranio e del tessuto cerebrale e non si ha quindi comunicazione tra l'ambiente esterno e quello intracranico.
Il grado di gravità del trauma.
Oltre a quelle relative alla scala di Glasgow è possibile fare diverse classificazioni della gravità trauma cranico:
Trauma di grado 0: è il grado più lieve di trauma cranico in cui non si ha nessuna perdita di coscienza e non si manifestano amnesie, nausee, cefalee e vomito. L'unico sintomo presente è il dolore nella parte che è stata esposta al trauma e che può essere contusa.
Trauma di primo grado: è un grado moderato di trauma cranico in cui il paziente risulta orientato sia nel tempo che nello spazio e manifesta almeno un sintomo tra nausea, amnesia, perdita di coscienza o vomito. Solitamente si osserva anche una ferita di tipo lacero - contusa nel punto d’impatto.
Trauma di grado 0 o 1 a rischio: rientrano in queste categorie i pazienti che hanno subito un trauma cranico minore (cioè di grado 0 o 1) ma che presentano dei fattori di rischio che possono peggiorare la prognosi. Tra questi fattori di rischio abbiamo le coagulopatie, l'alcolismo, l'epilessia e l'essere anziani o disabili.
Trauma di secondo grado: il paziente è confuso, non orientato nel tempo e nello spazio, ma non presenta deficit di tipo neurologico.
Sintomi del trauma cranico: dopo quanto si manifestano?
La sintomatologia del trauma cranico è molto variabile ed è correlata soprattutto all'entità e alla gravità del trauma. Secondo questo criterio possiamo quindi avere:
Il trauma cranico lieve, in cui il paziente non presenta alterazioni della coscienza o se le presenta durano massimo 20 - 30 minuti, si manifesta con sintomi lievi quali:
perdita di sensibilità o formicolii alle estremità,
confusione, alterazioni del linguaggio e perdita di coordinazione motoria. Nel caso in cui siano danneggiati i nervi olfattivi, si può anche manifestare la perdita temporanea o definitiva dell'olfatto.
Fuoriuscita di liquido (liquor) dal naso o dalla bocca.
Questi sintomi si possono manifestare dopo alcune ore o talvolta anche dopo qualche giorno dal trauma.
Nel caso di trauma cranico lieve e asintomatico il paziente deve fare attenzione alle alterazioni che possono manifestarsi nei giorni successivi al trauma. Difatti non si sa, se e dopo quanto, si manifesta il danno cerebrale, per esempio alcuni pazienti possono non avvertire nulla sul momento e presentare forti mal di testa e vomito dopo quattro giorni. In questo caso sarà necessario andare immediatamente al pronto soccorso.
Nel caso di trauma moderato o grave la sintomatologia è presente di solito al momento dell'arrivo in ospedale. Particolare attenzione va fatta nel caso in cui a essere colpito da trauma cranico è un bambino. In questo caso, infatti, i sintomi possono essere molto diversi da quelli di un adulto e comprendere pianto inconsolabile che si protrae per lungo tempo, inappetenza e rifiuto di bere, vomito. In questi casi è sempre bene rivolgersi tempestivamente al pronto soccorso pediatrico.
Rischi e conseguenze a breve ed a lungo termine.
Sebbene il trauma cranico rappresenti di per sé un evento pericoloso e potenzialmente fatale, vi sono delle complicanze che possono manifestarsi come conseguenza del trauma che possono aumentare il rischio di letalità della lesione. Tra le complicanze che possono verificarsi, abbiamo:
Infezioni: si manifestano nel caso in cui il trauma sia causato da ferite di tipo penetrante o da fratture craniche, cioè quando si mette in comunicazione l'ambiente esterno, in cui possono trovarsi gli agenti infettivi, con l'ambiente intracranico. Tra le infezioni possiamo avere meningite ed encefalite che si manifestano solitamente con febbre, rigidità corporea, vertigini, e forte mal di testa.
Attacchi epilettici: possono manifestarsi nel corso delle 24 ore successive al trauma e sono dovuti al trauma stesso tanto che l'epilessia di questo tipo viene definita come post traumatica. Dopo una lesione cerebrale grave le convulsioni possono presentarsi anche dono anni(fino a 4).
Ictus: è causato dalla lesione ai vasi sanguigni del cervello e può essere determinato o da un'emorragia (ictus di tipo emorragico) o dalla presenza di un coagulo di sangue, formatosi come conseguenza di una lesione a un vaso, che si stacca e va a ostruire un vaso sanguigno del cervello (ictus di tipo ischemico, causa l'interruzione del flusso sanguigno al cervello).
Idrocefalo: insorge quando, a seguito di una lesione, si ha un versamento di liquido cerebro spinale nel cervello. Questo causa un’eccessiva dilatazione dei ventricoli cerebrali e l'aumento della pressione intracranica, e si manifesta con importanti alterazioni dello stato di coscienza, incontinenza degli sfinteri, e alterazioni nell'equilibrio e nella coordinazione.
Ernia cervicale: essa insorge quando l'ipertensione endocranica, dovuta ad emorragia o edema, comprime l'encefalo verso il basso causando una protrusione di tessuto cerebrale. L'ernia può determinare conseguenze catastrofiche quali paralisi,coma, arresto respiratorio o cardiaco e morte.
Il trauma cranico inoltre può causare delle conseguenze a lungo termineper il soggetto che si traducono in vere e proprie invalidità. Tra queste abbiamo:
persistenza di problemi cognitivi come difficoltà mnemoniche e alterazioni nella concentrazione, nel ragionamento e nel linguaggio,
cambiamenti del comportamento con insorgenza di depressione, aggressività, irritabilità e stati ansiosi,
alterazioni semipermanenti o permanenti della vista, dell'udito o dell'olfatto,
insorgenza di demenza post traumatica.
La diagnosi.
Come prima accennato il trauma cranico, può portare a conseguenze anche letali per il soggetto. A tal proposito è quindi fondamentale che il medico esegua una diagnosi ben precisa che possa orientare poi la terapia più adeguata al tipo di trauma del paziente e a stabilire i tempi di osservazione e ricovero.
In generale una diagnosi accurata deve prevedere:
L'anamnesi del paziente: in modo da comprendere come si è provocato il trauma, accertare se è presente o meno l'alterazione di coscienza e verificare se vi è presenza di amnesia sia anterograda (il paziente non ricorda cosa è successo prima del trauma) sia retrograda (il paziente non ricorda cosa è avvenuto dopo il trauma).
Esame obiettivo: per vedere se sono presenti lesioni e di che tipo, se sono lesioni di tipo superficiale o fratture craniche. Viene indagato dapprima i segni vitali: attività cardiaca, respiratoria e pressione arteriosa, poi viene indagato lo stato neurologico del paziente per comprendere se vi sono lesioni di tipo focale o diffuso.
Radiografie standard per identificare fratture del cranio.
Tac cerebrale e risonanza magnetica per evidenziare eventuali lesioni non visibili esternamente, versamenti di liquido cerebro spinale, emorragie e contusioni cerebrali.
In particolare possiamo poi dire che in caso di trauma cranico:
di grado 0: la diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, il paziente non viene sottoposto ad osservazione e viene dimesso. Gli si consegna però un foglio in cui sono elencati i possibili sintomi che possono manifestarsi dopo qualche ora o qualche giorno e gli si consiglia, in caso di comparsa dei sintomi, di recarsi immediatamente al pronto soccorso.
Di grado 1: questi pazienti richiedono oltre ad anamnesi ed esame obiettivo anche l'esecuzione di una tac cerebrale, possibilmente entro le sei ore successive al trauma. Inoltre vanno tenuti sotto osservazione per almeno 24 ore.
A rischio: in questo caso è consigliata la tac, anche se il paziente è collocabile nel grado 0 mentre nel caso di grado 1 rimangono valide le indicazioni sull'osservazione per almeno 24 ore.
Di grado 2: è il caso in cui oltre all'anamnesi, all'esame obiettivo ed alla tac cerebrale si associa anche il ricovero ospedaliero e la dimissione avviene soltanto quando è stata accertata l'assenza di danno neurologico.
Talvolta il trauma cranico può portare a lesioni a carico del tratto cervicale della colonna vertebrale, per tale motivo bisognerà eseguire degli esami diagnostici, come una tac o una radiografia, anche alla colonna, di modo da evidenziare eventuali lesioni.
I traumi cranici nei bambini.
La maggior parte dei traumi cranici nei bambini è di tipo lieve e i bambini recuperano facilmente.
Tuttavia dei bambini ricoverati in ospedale circa 1 su 20 muore e circa 1 su 10 può riportare complicanze a lungo termine.
Dopo un trauma cranico anche moderato il mal di testa è un sintomo frequente, ma quando compaiono altri sintomi, quali perdita di memoria, incoscienza, convulsioni, o altri sintomi che indicano un peggioramento delle funzioni cerebrali è necessario il ricovero in ospedale.
La maggior parte dei bambini con traumi minori viene rimandata a casa e i genitori vengono istruiti su come comportarsi:
i bambini non devono essere tenuti svegli durante la notte, ma devono essere svegliati ogni 2/4 ore,
I bambini deve essere riportato in ospedale se compaiono difficoltà nel risveglio, vomito ripetuto, convulsioni, confusione mentale.
In alcuni casi, invece, i bambini vengono tenuti sotto osservazione in ospedale: quando sono sonnolenti, se mostrano pupille diseguali, torpidità o debolezza muscolare, convulsioni.
I lattanti che presentano frattura del cranio sono quasi sempre trattenuti in ospedale, in quanto i traumi possono danneggiare gravemente il cervello in via di sviluppo interferendo con lo sviluppo fisico, intellettivo ed emotivo.
Cosa fare in caso di trauma cranico?
Il trattamento da effettuare in caso di trauma cranico comincia con quello di primo soccorso che comincia pochi minuti dopo il verificarsi dell'incidente che causa il trauma.
Primo soccorso.
In caso di trauma cranico minore, che non presenta altri sintomi oltre il dolore nella parte della lesione è possibile:
somministrare paracetamolo (non aspirina o altro farmaco antinfiammatorio non steroideo) per alleviare il dolore,
fare impacchi freddi che contribuiscono a calmare il dolore,
monitorare il paziente per alcune ore per accertarsi che non insorgano altri sintomi. In tal caso è necessario chiamare un'ambulanza per un ricovero in ospedale.
ll ricovero per l’osservazione del paziente.
Il paziente ricoverato con trauma cranico viene esaminato dal personale del pronto soccorso il quale valuta la presenza di un'eventuale frattura del collo ed in tal caso immobilizza il paziente per evitare i movimenti.
Dopo il personale medico visita il paziente per determinare la gravità della lesione.
Dapprima vengono esaminati i segni vitali e poi il livello di coscienza e le funzioni cerebrali osservando le dimensioni delle pupille, le risposte sensoriali ecc.
Dopo gli opportuni esami diagnostici il paziente con trauma lieve viene trattato con farmaci per il dolore e tenuto in osservazione per almeno 24 ore.
In caso di grave trauma cranico o peggioramento delle condizioni il paziente viene ricoverato in terapia intensiva o in reparto neurochirurgico dove viene sottoposto a trattamento farmacologico e ulteriori terapie.
Terapia farmacologica per curare il trauma cranico.
L'utilizzo di farmaci o di medicinali omeopatici per il trattamento del trauma cranico rappresentano una terapia di tipo marginale rispetto alla terapia riabilitativa e a quella medico - chirurgica. I farmaci, infatti, non vengono utilizzati spesso ma si usano soltanto in alcuni casi particolari, per esempio:
In caso di forti dolori si ricorre all'utilizzo di farmaci analgesici come la morfina o il fentanil, appartenenti alla categoria degli oppiacei.
Se necessaria la sedazione del paziente si utilizzano farmaci come il midazolam e il propofol che sedano per brevi periodi di tempo al fine poi di consentire una corretta valutazione neurologica.
Se si presenta edema cerebrale, si somministra mannitolo, un diuretico di tipo osmotico che facilita l'eliminazione dei liquidi e provoca la riduzione dell'edema.
Qualora risultasse necessario ridurre la pressione intracranicao il metabolismo del cervello si utilizzano barbiturici quali il tiopentone. Per misurare la pressione può essere introdotto nel cranio un piccolo catetere che può non solo monitorare la pressione, ma anche drenare il liquor per ridurla.
Rimedi naturali.
I farmaci alternativi, rappresentati dall'omeopatia, solitamente non sono indicati nel trattamento del trauma cranico.
Tuttavia in caso di trauma cranico lieve con sintomi tumefazione nella parte colpita o ferite lacero - contuse è possibile, rivolgendosi prima al medico, utilizzare i seguenti preparati omeopatici a base di:
Arnica montana: si utilizza prevalentemente per i traumi facciali ma anche per il trauma cranico in quanto ha effetti sulla memoria e sulla difficoltà di concentrazione. Per queste tipologie di trauma si utilizza la diluizione 30CH e si può assumere sia sotto forma di granuli (circa 5 granuli al giorno) che sotto forma di gocce (circa 15 gocce al giorno).
Calendula: si utilizza per il trattamento delle ferite lacero - contuse al fine di diminuire il dolore e il gonfiore e accelerare il processo di guarigione. Può essere applicata sotto forma di pomata oppure assunta, in diluizione 5H, sotto forma di granuli, circa 5 granuli al giorno, o di gocce, circa 15 gocce al giorno.
Iperico: si usa quando il trauma colpisce una zona ricca di nervi come la faccia, con una diluizione di 30CH. La posologia è di 15 gocce al giorno o di 5 granuli al giorno.
Quando i danni sono molto gravi è necessario anche per limitare lo stesso, eseguire interventi chirurgici.
Terapie medico – chirurgiche per prevenire complicanze.
La terapia medico - chirurgica è volta a prevenire le complicanze del trauma cranico e ha anche lo scopo di limitare i danni causati dall'evento traumatico.
Prevede i seguenti possibili interventi sul paziente:
Deliquorazione: si utilizza in tutti quei casi in cui vi è un accumulo di liquor all'interno della scatola cranica e ha lo scopo di ridurre la pressione intracranica. Si realizza mediante inserimento di un catetere a livello dei ventricoli cerebrali per favorire l'eliminazione del liquido.
Iperventilazione: serve a evitare l'ipercapnia cioè l'aumento di anidride carbonica nel sangue e viene utilizzata quando si ha il sospetto di danno neurologico di tipo acuto o quando si riscontra ipertensione intracranica.
Craniectomia: è un intervento chirurgico che serve a decomprimere le zone cerebrali in cui si ha un eccessivo aumento della pressione intracranica. L'intervento prevede la rimozione di una parte del cranio al fine di alleggerire la pressione.
La riabilitazione post trauma: fase acuta, precoce, tardiva e di reinserimento.
La terapia riabilitativa è molto importante per i pazienti colpiti da trauma cranico.
La fase riabilitativa, conosciuta come riabilitazione neuropsicologica, è forse la più importante per i pazienti colpiti da trauma cranico poiché, può influenzare fortemente il processo di guarigione.
Essa si divide in diverse fasi:
Fase acuta: avviene in ospedale ed è contemporanea alla fase acuta del trauma cranico. In questa fase la riabilitazione avviene mediante la rianimazione e le tecniche di neurochirurgia e ha lo scopo di ripristinare e/o salvare la funzionalità di alcuni organi e tessuti che hanno risentito del trauma cranico a causa della possibile ipossia (carenza di ossigeno) verificatasi nel cervello.
Fase precoce:avviene in ospedale e prevede la stabilizzazione del paziente e l'inizio della riabilitazione di tipo motorio - cognitiva e neuropsicologica. Viene eseguita in team dall'equipe medica (fisiatra e neurologo), dal logopedista (se presenti disturbi del linguaggio), dal neuropsicologo, dal fisioterapista e dagli infermieri professionali, ognuno dei quali si occupa delle diverse sfere del paziente in modo da realizzare un trattamento di riabilitazione globale.
Fase tardiva: è contestuale alla dimissione del paziente e prevede di far si che il paziente torni a svolgere in autonomia le attività della vita quotidiana.
Fase di reinserimento: è di tipo domiciliare e consiste nel fare in modo che il paziente si reinserisca in maniera ottimale nell'ambiente lavorativo e sociale. Si avvale della figura di un neuropsicologo o di uno psicologo clinico specializzato in disturbi post traumatici il quale ha lo scopo di evitare l'isolamento del paziente e il deterioramento delle attività di tipo cognitivo e di un terapista occupazionale, che favorirà il reinserimento in famiglia, in società e, ove possibile, nell'ambito lavorativo. Inoltre è possibile che il fisioterapista continui a seguire il paziente oppure che fornisca degli esercizi da fare a domicilio da soli o con l'aiuto dei familiari.
Prognosi: quanto tempo ci vuole per guarire da un trauma cranico?
Il recupero e la guarigione dopo un trauma cranico dipende fortemente dall'entità e dalla gravità del trauma. Esistono quindi dei fattori prognostici per la guarigione da considerare che sono:
Fattori pre traumatici: si riferiscono all'età (i pazienti anziani di solito hanno un recupero minore rispetto ai pazienti più giovani), alle dipendenze da alcol o droga, a pregressi traumi cranici.
Gravità del trauma durante la fase acuta: si valuta in base al punteggio della scala di Glasgow e alla presenza o meno di coma ed eventualmente, se presente, alla sua durata.
Evoluzione clinica durante la riabilitazione: si riferisce al grado di amnesia post traumatica, alla durata di tale amnesia e alla capacità del paziente di ricordare cosa è successo nelle 24 ore precedenti il ricovero.
In base a tali fattori prognostici il paziente può avere diversi gradi di recupero e guarigione, in particolare:
Il paziente ottiene il completo recuperoo quasi sia a livello motorio che cognitivo ed è in grado di svolgere le sue attività quotidiane senza assistenza.
Il paziente mantiene una parziale e moderata disabilità a livello motorio e/o cognitivo. Nonostante questo non richiede costante assistenza ed è indipendente.
Il paziente rimane invalido, non si hanno alterazioni dello stato di coscienza ma persiste la disabilità cognitiva e motoria. Necessita di costante assistenza per svolgere le attività quotidiane.