Terapia del dolore: trattamenti per dolore neuropatico, cronico o oncologico

Ultimo aggiornamento: 11 Gennaio 2021

Consulente Scientifico:
Dottoressa Margherita Mazzola
(Specialista in biologia e nutrizione)

La terapia del dolore è l'insieme di trattamenti, farmacologici e non, che hanno come obbiettivo di attenuare il dolore cronico, cioè di quel dolore persistente e duraturo nel tempo. Analizziamo i tipi di dolore cronico e le categorie di farmaci più utilizzate per il dolore oncologico, neuropatico o il dolore da artrosi legato all'età, nonchè le terapie alternative come la mesoterapia, l'agopuntura o il blocco antalgico.

Cos’è la terapia del dolore?

Con il termine terapia del dolore si indicano tutte le cure, farmacologiche e non, volte a trattare un tipo di dolore cronico.

Tale tipologia di dolore è costante e duraturo nel tempo a causa o della persistenza dello stimolo doloroso, oppure del coinvolgimento continuo dei recettori del dolore anche quando lo stimolo doloroso si è affievolito.

Solitamente si associa a patologie oncologiche, reumatiche, neuropatiche o caratteristiche dell'età avanzata.

Un dolore cronico, quindi, compromette la vita del paziente, dalla quotidianità alle attività lavorative e sociali e pertanto va trattato adeguatamente al fine di garantire una buona qualità di vita.

È importante sottolineare anche che la terapia del dolore serve soltanto ad alleviare i sintomi dolorosi e non tratta la causa che li ha determinati, per questo spesso viene indicata, anche con il termine di "cure palliative".

Quando si utilizza?

La terapia del dolore viene spesso somministrata a malati terminali o a persone che presentano un dolore cronico e persistente che compromette la qualità della vita.

Le tipologie di dolore che possono essere trattate con tali terapie sono:

Dolore oncologico (nocicettivo).

E' un dolore acuto, intenso e trafittivo causato da lesioni alle ossa e organi. La lesione può essere una frattura ossea, un ustione o un danno tissutale, e il dolore nocicettivo più conosciuto è quello oncologico causato dalle alterazioni funzionali e strutturali che l'espandersi della massa tumorale determina nell'intero organismo. In questo caso la terapia del dolore ha un duplice ruolo, nel caso di malati oncologici in cui la malattia sia ai primi stadi o in stadi che ancora possono essere curati, serve a migliorare la qualità della vita, nel caso in cui il paziente da trattare sia in fase terminale e non sia più possibile un recupero della qualità della vita, le cure palliative serviranno per il trattamento dei sintomi al fine di ridurre il più possibile la sofferenza al paziente. E' utile ricordare anche che il dolore nei pazienti oncologici può anche essere legato ai farmaci ed alle terapie (per esempio chirurgia e radioterapia) che vengono impiegati per il trattamento della neoplasia.

Dolore neuropatico.

E' un tipo di dolore correlato ad un malfunzionamento del sistema nervoso centrale che si traduce in un'alterazione a carattere neurologico. I meccanismi fisiopatogenetici di questa tipologia di dolore sono svariati, per esempio in caso di dolore neuropatico periferico questo può essere determinato da un'eccessiva attività spontanea di uno dei nervi periferici (per esempio nevralgie del trigemino o dolore cronico da ernia al disco) oppure dalla iper stimolazione dei recettori NMDA per il glutammato (recettori per un particolare tipo di neurotrasmettitore che viene rilasciato dai nocicettori cioè da quei recettori in grado di far percepire il dolore), o ancora dalla demielinizzazione delle fibre nervose (le fibre nervose sono ricoperte da una guaina protettiva, chiamata mielina, che oltre a fornire protezione serve a trasmettere correttamente gli impulsi nervosi).

Altre tipologie di dolore cronico.

Ta le altre tipologie di dolore cronico quello che maggiormente viene trattato dalla terapia del dolore è il dolore da artrosi senile. E' un dolore tipico dell'età avanzata, specialmente nei soggetti anziani con un età vicina ai 65 anni. Questa tipologia di dolore è correlata al fatto che con l'avanzare dell'età si è più predisposti, a causa dell'invecchiamento dell'intero organismo, all'usura delle articolazioni che si infiammano e provocano un dolore cronico.

Farmaci impiegati.

I farmaci utilizzati per alleviare il dolore, detti analgesici, sono generalmente efficaci per il dolore nocicettivo, ma meno efficaci per il dolore neuropatico.

Gli analgesici si classificano in tre categorie analgesici oppiacei, non oppiacei ed adiuvanti analgesici.

Analgesici oppiacei.

E' la categoria di farmaci utilizzata in oncologia chiamati così poiché derivanti dall'oppio. Questi farmaci agiscono tramite il superamento della barriera ematoencefalica e il legame ai recettori per gli oppioidi che si trovano a livello delle cellule cerebrali. Una volta legati a questi recettori sono in grado di mimare il comportamento delle endorfine, sostanze antidolorifiche naturali secrete dall'organismo e quindi riducono l'intensità dello stimolo doloroso.

Gli oppiacei hanno molti effetti collaterali tra cui sonnolenza, stato confusionale, nausea, bradipnea , ed inoltre l'organismo si abitua e richiede dosi sempre più elevate di tali farmaci.

Tra i farmaci oppiacei ne abbiamo alcuni che vengono utilizzati nel trattamento del dolore cronico di tipo oncologico come:

• Morfina: è l'oppioide più usato quando si deve trattare un dolore di tipo oncologico. Può essere somministrata in due forme diverse, la prima definita a rilascio immediato, si utilizza al bisogno ed ha una durata di azione di circa 4 ore, mentre la seconda, definita a rilascio lento o prolungato, si utilizza in tutti quei casi in cui è necessaria una terapia costante e continua e la durata di azione è di 8 - 12 ore. La sua caratteristica è quella di dare assuefazione, l'organismo cioè, dopo un certo periodo di tempo non risponde più al farmaco come la prima volta che è stato somministrato, e pertanto è necessario aumentarne le dosi progressivamente.
• Codeina: è un farmaco che deriva dalla morfina ma che, rispetto ad essa, ha un'azione meno potente poiché la sua affinità per i recettori per gli oppioidi è inferiore. Viene spesso somministrata insieme al paracetamolo (conosciuto meglio con il nome di tachipirina) ed è considerata un oppioide debole. Ha una durata d'azione di circa 4 - 6 ore.

• Tramadolo: a differenza di altri oppioidi ha un basso potenziale di inibizione dei centri respiratori (spesso gli oppioidi nell'inibire il dolore inibiscono anche i centri respiratori) e pertanto risulta essere abbastanza sicuro. Al pari della codeina anche la sua durata di azione è di 4 - 6 ore.

• Ossicodone: è un farmaco che presenta una doppia modalità di assorbimento, ha cioè una prima fase rapida e una seconda fase a rilascio prolungato. La sua durata di azione è di 4 - 5 ore e la sua efficacia terapeutica supera quella della morfina di 2 - 4 volte.
• Fentanyl: è un farmaco che risulta essere più potente della morfina di almeno 100 volte, agisce rapidamente facendo passare in fretta la sintomatologia dolorosa ma il suo effetto dura poco, ed è inferiore alle 4 ore.

Analgesici non oppiacei.

Tra i farmaci non oppiacei, classificati tra i farmaci antinfiammatori non steroidei, quelli maggiormente utilizzati sono:

• FANS: sono i Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei come ibuprofene, ketoprofene, acido acetilsalicilico (aspirina) e naprossene. Si utilizzano per il trattamento del dolore lieve e per un periodo non superiore alle tre settimane a causa degli effetti collaterali (principalmente a carico del sistema gastrointestinale) che provocano. Il loro meccanismo di azione è legato all'inibizione di un enzima (la ciclossigenasi) implicata nella genesi di sostanze (chiamate prostaglandine) che servono a far percepire lo stimolo doloroso. Sebbene i FANS abbiano quasi tutti la stessa efficacia, la risposta soggettiva è variabile. L'aspirina presenta molti effetti collaterali tra cui irritazione della mucosa gastro intestinale, emorragie, e la Sindrome di Reye nei bambini.
• Paracetamolo: conosciuto con il nome commerciale di tachipirina questo farmaco è presente in commercio sotto diverse forme per diverse modalità di somministrazione (compresse, supposte, gocce, sciroppo). È il farmaco di elezione per il trattamento del dolore poichè viene rapidamente assorbito, e non provoca danni a livello dell'apparato gastrointestinale. Il suo meccanismo di azione principale è quello di inibire la sintesi di prostaglandine, sostanze implicate nella genesi dello stimolo doloroso, agisce in circa mezz'ora e la sua azione dura circa 4 ore.

Puoi approfondire le indicazioni terapeutiche del paracetamolo.

Adiuvanti analgesici.

Gli adiuvanti analgesici sono farmaci utilizzati per il controllo del dolore che di solito vengono associati ad altri analgesici o ad altri trattamenti non farmacologici. Tra quelli maggiormente utilizzati troviamo:

• antidepressivi triciclici, quali la ketamina, il baclofen e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina come la fluoxetina che sono in grado di alleviare il dolore in soggetti non depressi.
• Gli anestetici locali. Questi farmaci si somministrano sottoforma di pomate e sono particolarmente utili quando il dolore neuropatico è associato ad allodinia, cioè all'avvertire lo stimolo doloroso anche quando si sfiora qualcosa.

• Lidocaina e mexiletina: appartengono agli anestetici locali e agiscono bloccando i canali per il sodio responsabili della trasmissione dell'impulso nervoso e quindi anche dello stimolo doloroso. La lidocaina si può somministrare endovena, mentre la mexiletina per via orale.

• Clonidina: si utilizza nel trattamento di neuropatie da herpes o di neuropatie diabetiche, e viene somministrata per via transdermica, cioè attraverso la pelle.

• Antiepilettici: sebbene la loro modalità di azione non sia perfettamente chiara, questi farmaci vengono impiegati nel trattamento del dolore neuropatico poiché sembra che inattivino i canali per il sodio per un periodo di tempo prolungato. Tra quelli di uso più comune abbiamo la carbamazepina, ma si stanno studiando altri possibili farmaci di questo tipo come il topiramato e il gabapentin.

• Farmaci che agiscono sulla conduzione sinaptica, bloccano cioè le sinapsi, le principali vie di comunicazione delle cellule nervose, e pertanto inibiscono anche lo stimolo doloroso.

Infine esiste una categoria di farmaci che non sono propriamente una terapia del dolore ma che si utilizzano nelle fasi terminali per sedare il paziente e accompagnarlo dolcemente e senza dolore verso la morte. Tra questi due comunemente usati sono il midazolam e la levomepromazina.

Trattamenti alternativi per la cura del dolore.

La terapia del dolore si avvale, oltre che dell'utilizzo dei farmaci, anche di altre terapie alternative alla farmacologia che possono essere scelte dal medico come trattamento principale o come adiuvante ai farmaci. Inoltre è bene sapere che l'accesso alla terapia del dolore oncologico e alle cure palliative in Italia è regolamentato da una legislazione.

Le terapie alternative per il trattamento del dolore cronico sono per lo più utilizzate in caso di dolore neuropatico o da artrosi e vengono comunemente svolte nei centri di fisioterapia o in centri di medicina alternativa specializzati. Possono prevedere o no l'impiego di farmaci e tra quelle maggiormente utilizzate abbiamo:

Mesoterapia.

Questa terapia prevede l'utilizzo di sottili aghi che penetrano fino al derma del paziente per somministrare un farmaco, che può anche essere omeopatico. Si utilizza prevalentemente nei dolori articolari.

Agopuntura.

L'agopuntura è una tecnica di medicina orientale che non prevede l'utilizzo di farmaci ma l'applicazione di sottili aghi in diverse parti del corpo in base al tipo di dolore da trattare. Può essere utilizzata in tantissime tipologie di dolore tra cui la nevralgia del trigemino e le patologie muscolo - scheletriche.

Blocco antalgico.

Prevede la somministrazione di farmaci anestetici mediante tecniche di infiltrazione, il farmaco viene cioè somministrato direttamente nel nervo. Si utilizzano in dolori di tipo neuropatico come lombosciatalgie, in dolori da artrosi o in condizioni particolari quali nervi compressi da ernia discale.

Tens: elettrostimolazione nervosa transcutanea.

La Tens prevede l'applicazione cutanea di due elettrodi attraverso i quali passa una lieve corrente elettrica. Può essere utile per i dolori cronici e può essere utilizzata più volte al giorno da 20 minuti fino a molte ore.

La giusta terapia per ogni dolore.

La terapia del dolore si basa prevalentemente sulla somministrazione di farmaci specifici a seconda del tipo di dolore trattato.

Avremo quindi farmaci che vengono impiegati per trattare il dolore neoplastico, farmaci utili per il dolore neuropatico e farmaci utili per il dolore da artrosi cronico.

In generale nel trattare il dolore oncologico si possono utilizzare farmaci non oppiacei, per trattare un dolore di tipo lieve.

Per il trattamento di particolari tipologie di metastasi e per il trattamento del dolore moderato o intenso vengono utilizzati i farmaci oppiacei .

Il dolore provocato da un tumore viene trattato con una serie di farmaci stabiliti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che ha stabilito un trattamento definito "scala analgesica a tre gradini", e che prevede sostanzialmente la somministrazione di farmaci (oppiacei, non oppiacei e adiuvanti analgesici) in diverse quantità.

La terapia per il dolore oncologico può essere somministrata per via orale, sottocutanea, intramuscolare, o endovenosa.

Il trattamento del dolore neuropatico prevede l'utilizzo di farmaci da somministrare in base alle diverse caratteristiche del dolore, in particolare il medico valuterà se vi è una perdita sensoriale, se è un dolore periferico o centrale, ed altri parametri che serviranno a strutturare una corretta terapia.

Negli anziani, ma anche in alcuni soggetti giovani a causa per esempio di patologie autoimmuni come l'artrite reumatoide, può svilupparsi una tipologia di dolore cronico a carico delle articolazioni. La patologie che più comunemente causano tale tipo di dolore sono la malattia degenerativa articolare, nota come artrosi e legata all'usura delle articolazioni dovuta all'età, e le patologie associate ai reumatismi. Per il trattamento di questo tipo di dolore si utilizzano come farmaci antinfiammatori non steroidei e talvolta anche i corticosteroidi. Essi, infatti, sono potenti antinfiammatori ed servono ad inibire la formazione dei mediatori dell'infiammazione e attivare sostanze antinfiammatorie e immunosoppressive.

La legislazione italiana sulla terapia del dolore.

E' necessario in questo contesto fare un accenno a quella che è la legislazione italiana per l'accesso alla terapia del dolore e alle cure palliative. In Italia questa legislazione è indirizzata al trattamento del dolore oncologico (non vi sono leggi che regolano l'accesso alle cure per il dolore neuropatico o da artrosi) e nasce prevalentemente dal fatto che per tale tipo di dolore vengono utilizzati gli oppioidi, farmaci che creano dipendenza e che possono essere pericolosi e pertanto è necessario che la loro somministrazione sia fortemente regolamentata.

Attualmente la legge che tutela l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore è la Legge 15 marzo 2010, n. 38 pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale 19 marzo 2010, n. 65, che recita il seguente testo:

In base a tale legge è necessario che vi siano strutture adeguate che possano garantire una buona qualità della vita al malato fino alla fine della stessa, che tutelino la dignità della persona e che puntino sempre a mantenere la persona autonoma nei limiti del consentito dalla malattia. Inoltre le strutture (che prendono comunemente il nome di hospice quando si parla di cure palliative e terminali) devono garantire anche adeguata assistenza sociale e sanitaria sia al malato che alla famiglia.